論保險合同格式條款訴訟無效及對策

□文/郭 鋼

（中國人保財險邢臺市分公司 河北·邢臺）

保險公司作為風(fēng)險防范和社會保障體系的重要組成部分，在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)社會扮演著重要的角色；但近年來，隨著保險客戶法律意識不斷增強(qiáng)，通過訴訟解決案件呈現(xiàn)持續(xù)增長的態(tài)勢，保險公司越來越頻繁地站在了被告席上；而保險合同格式條款被認(rèn)定無效的比例很高，敗訴的困局對保險行業(yè)的信譽(yù)和經(jīng)營發(fā)展產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響。

一、格式條款被認(rèn)定無效的常見情形

（一）無法證明承保過程中履行了解釋說明義務(wù)導(dǎo)致條款無效。新《保險法》十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！逼渲械摹氨ｋU人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容”與“應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示”，都是在實踐中很難把握標(biāo)準(zhǔn)的表述，比如投保程序中存在代投保人簽字等問題，一審時沒有提交相關(guān)證據(jù)，比如投保提示單、投保單問題，審判機(jī)關(guān)片面保護(hù)第三者利益而對保險公司的說明義務(wù)要求過于苛刻問題。因此，判定在涉及保險條款是否具有約束力中，法院絕大部分以未盡“說明義務(wù)”判決保險公司條款無效。

（二）條款不合法導(dǎo)致條款無效。保險條款不能違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，否則該條款即便是保險人盡到了投保提示義務(wù)，也會因其違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定而無效。比如，保險公司鑒定費(fèi)、評估費(fèi)等項目因與《保險法》沖突而漸漸失去了按格式條款執(zhí)行的能力。再如，在商業(yè)第三者責(zé)任險條款第六條第七款第四項“持未按規(guī)定審驗的駕駛證駕駛被保險機(jī)動車”屬于第三者責(zé)任險免賠情形；《道路交通安全法》23條99條、《交通安全法實施條例》28條、《駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定》中均沒有將其列入不得駕駛機(jī)動車的情況，也不會導(dǎo)致駕駛證被暫扣或吊銷的行政處罰。保險公司將其列為免賠條款，顯然是賦予了駕駛?cè)吮确煞ㄒ?guī)更嚴(yán)的義務(wù)，根據(jù)《保險法》19條、《合同法》40條屬于無效條款。在這種情況下，法院會認(rèn)定條款無效，判決保險公司承擔(dān)責(zé)任。

（三）保險條款在實踐中無法操作造成條款成一紙空文。在涉及人傷賠償案件中，無論是交強(qiáng)險條款還是商業(yè)險條款，都明確規(guī)定了保險公司按照醫(yī)療保險項目進(jìn)行賠償，據(jù)此，保險公司在內(nèi)部理賠時通常是按照80%的比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。但在法院判決中，即便保險公司給法院提供了受害人用藥清單中超出醫(yī)療保險范圍的用藥項目和數(shù)額，除了個別法院的個別法官，絕大部分判決也不支持保險公司的主張。因為法官并不熟悉醫(yī)保目錄，更不清楚用藥的合理性、必要性與相關(guān)性。而保險公司內(nèi)部的證明又不具有公信力，對該部分?jǐn)?shù)額保險公司申請鑒定又成本太大，得不償失，造成該條款在訴訟中實際變成了一紙空文。

二、格式條款被認(rèn)定無效原因分析

保險公司格式條款被認(rèn)定無效的情形除了集中表現(xiàn)為以上情形外，還由于某些格式條款存在歧義。

（一）保險公司內(nèi)部業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)缺乏銜接性。

比如承保環(huán)節(jié)，保險代理人為了更多的拉到保險業(yè)務(wù)，往往在投保、承保環(huán)節(jié)不履行說明義務(wù)，不提供條款，一方面使保險公司在訴訟中舉證被動；另一方面也致使投保人或者被保險人在投保時就產(chǎn)生了投保出險后，保險公司全賠的錯誤認(rèn)識，給日后形成糾紛埋下隱患。有些代理人代替投保人在“投保人聲明”中簽字，造成在訴訟環(huán)節(jié)中即便提供了投保提示單、保險單等證據(jù)，也因代簽字問題致使條款無效；在檢驗和核保、跟蹤環(huán)節(jié)也存在不細(xì)致問題，比如核保環(huán)節(jié)，如果投保人不進(jìn)行如實陳述，就難免會造成日后訴訟中的不利局面。再如核損，在財產(chǎn)損失案件中，因為事先進(jìn)行調(diào)解，忽視了證據(jù)保全，后來被保險人起訴，因為當(dāng)時沒有形成核損報告，也造成訴訟中很被動。在被保險人或者投保人最終走向訴訟解決的過程中，被保險人往往會提出比申請保險理賠時更多的訴求。

（二）保險條款設(shè)計的缺陷。保險條款是保險系統(tǒng)的通用條款。有些是因為與法律沖突造成無效，也有些是因為用語不嚴(yán)謹(jǐn)產(chǎn)生歧義，導(dǎo)致司法機(jī)關(guān)根據(jù)《合同法》及《保險法》對格式條款的解釋原則，適用了對保險人不利的解釋，從而造成條款無法產(chǎn)生約束力。還有些是因為條款本身的限制，致使無法囊括免賠的項目導(dǎo)致因為條款沒有明確規(guī)定而被法院置之不理。

（三）社會對商業(yè)保險承擔(dān)了社會功能。由于我國社會保障體制還不健全，人們對交強(qiáng)險甚至對商業(yè)險存在較大的依賴性和傾向性。一旦遇到少賠或者拒賠，往往出現(xiàn)心理偏差情緒失控，引發(fā)矛盾，最終走向訴訟。

（四）審判機(jī)關(guān)過當(dāng)?shù)膬A向性。在“保護(hù)弱勢群體”的導(dǎo)向下，法院對受害人、投保人以及被保險人的保護(hù)在審判實踐中具有明顯的傾向性，在舉證責(zé)任分配、舉證時效、法院取證等問題上都對保險公司要求苛刻，而對受害人又過于寬泛，最終使保險公司在訴訟中成了實際的弱勢群體。

比如，在一起財產(chǎn)損失糾紛中，原告對自己的損失范圍無法提交充分證明，保險公司對其主張的損失也無證據(jù)反駁。在這種情況下，法院就會以“保了就要賠”，為指導(dǎo)思想確定審判案件的思路。再比如，由于農(nóng)村與城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)在死亡與傷殘賠償上的巨大差距，基本上在人身傷害案件中，受害人方都提交在城鎮(zhèn)打工、在城鎮(zhèn)租房居住的證據(jù)，而這些相關(guān)的假證明非常容易出具，面對這些表面合法的“假證據(jù)”，基層公安部門考慮到人情世故等因素，很多都不如實提供依據(jù)；而在申請法院取證時，法院會以種種理由拒絕，在對受害人證據(jù)的認(rèn)定上又過于寬泛，造成只要涉及到傷殘賠償，農(nóng)村人員用城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償?shù)呐袥Q占到了絕大多數(shù)。

三、解決格式條款無效的對策思考

（一）加強(qiáng)保險業(yè)內(nèi)部環(huán)節(jié)梳理。完善公司各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的操作，加強(qiáng)投保、核保、承保、核損、理賠等各環(huán)節(jié)的配合，協(xié)調(diào)各部門之間的利益，避免單純追求部門利益最大化的短期行為，減少銷售誤導(dǎo)和向保險公司理賠難問題，盡量通過內(nèi)部理賠解決糾紛；健全責(zé)任機(jī)制，規(guī)范保險各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)操作規(guī)范，從易產(chǎn)生隱患的關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，建立完善的公司內(nèi)控體系，為糾紛走向訴訟提供前期有力的證據(jù)基礎(chǔ)。

（二）積極改善保險涉訴的法律環(huán)境。第一，應(yīng)該對條款及保險產(chǎn)品外觀進(jìn)行設(shè)計和審核，與時俱進(jìn)。根據(jù)立法的變化及審判實踐中遇到的問題及時修訂，確保其合法性、用語嚴(yán)謹(jǐn)，不產(chǎn)生歧義，盡量平衡投保雙方的利益，避開合同法與保險法規(guī)定的無效情形，不給審判機(jī)關(guān)以“不利于保險人的解釋”的機(jī)會。從保險產(chǎn)品的設(shè)計上，盡可能完善，不存在瑕疵，比如投保單中“投保人聲明”的運(yùn)用。另外，面對投保人經(jīng)常以“保險人未提供條款”提出的抗辯，可以直接將條款在背面印刷。對于保險條款與法律相沖突的內(nèi)容有必要通過保險行業(yè)機(jī)制向保監(jiān)會呼吁，盡快出臺司法解釋。比如，交強(qiáng)險是否分項限額問題，保險公司曾經(jīng)在上訴與不上訴的指導(dǎo)意見中左右不定，致使白白浪費(fèi)了很多上訴費(fèi)用。2012年9月17日新通過的司法解釋《審理道路交通事故損害賠償案件司法解釋》對這一敏感問題仍沒有明確。第二，尋求公安部門支持，解決取證難問題。由于社會對保險公司長期以來的固有偏見以及對受害人的同情，加上一些公安部門工作人員受利益驅(qū)使，有時會給受害人出具假的暫住證明，造成保險公司在調(diào)查取證時常常拿不到有效的證據(jù)。對此，一方面應(yīng)該主動加強(qiáng)與公安部門聯(lián)動合作，同時在自己取證時也應(yīng)該做好準(zhǔn)備，及時保存第一手資料，為將來申請法院取證及開庭審理提供第一手基本資料。第三，與審判人員加強(qiáng)溝通。積極反映保險公司的訴求，加強(qiáng)審判人員對條款的理解和認(rèn)識，化解審判機(jī)關(guān)對保險公司及保險條款的偏見。法官盡管熟悉法律，但對于保險專業(yè)方面的內(nèi)容有時不如保險人員精通，因此向他們普及保險條款與知識，確保審判機(jī)關(guān)在審理案件時正確公正。對于某些明顯違反法律條款或者超過審判權(quán)限或濫用自由裁量權(quán)的，也要勇于通過多種渠道進(jìn)行投訴、舉報、申請再審，避免這種不良傾向蔓延。

（三）加強(qiáng)保險知識的宣傳和普及力度。由于對法律和條款不理解，部分受害人根據(jù)自身判斷片面認(rèn)為保險公司侵犯了自己權(quán)益而盲目訴訟，個別人甚至利用當(dāng)前司法同情弱勢的傾向為獲取不當(dāng)?shù)美麗阂庠V訟。因此，應(yīng)該通過開辦保險知識講座、發(fā)布公益廣告、參與公益活動等各種渠道對公眾尤其是對投保人與被保險人普及保險知識，使他們對保險賠償有正確的認(rèn)識，減少非理性維權(quán)和投機(jī)維權(quán)行為的發(fā)生。同時，引導(dǎo)媒體多進(jìn)行正面宣傳和報道，對于重大事故和熱點(diǎn)問題，及時向社會披露真相和保險服務(wù)情況，避免惡性炒作，維護(hù)良好的公眾形象。

四、構(gòu)建多種解決機(jī)制

目前，多數(shù)保險理賠糾紛是通過訴訟進(jìn)行的。除了保險訴訟和仲裁程序兩種有法律強(qiáng)制力的解決途徑外，保險公司應(yīng)該盡量優(yōu)化內(nèi)部爭議處理機(jī)制，對于產(chǎn)生的理賠糾紛應(yīng)該立即移交相關(guān)人員或者部門進(jìn)行處理，盡量在內(nèi)部進(jìn)行化解矛盾。另外，對于某些涉及到各個保險公司之間的一些爭議，可以考慮由保險協(xié)會進(jìn)行調(diào)解。最后，保險公司應(yīng)該及時召開座談會，匯總各地法院的審判操作指向，為指導(dǎo)以后的訴訟提供參考，研討對策。

［1］詹昊.辦案全程實錄：保險訴訟.法律出版社，2008.

［2］馮章軍.江西贛州人保財險找準(zhǔn)著力點(diǎn)，努力提高訴訟案件質(zhì)量.中國保險，2012.10.

［3］余勛盛.保險訴訟典型案例年度報告.法律出版社，2009.