古美社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的實(shí)踐與思考

周美萍 沈燕 吳文欽

（上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201102）

家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、全科團(tuán)隊(duì)為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過(guò)責(zé)任制服務(wù)的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生制服務(wù)在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康等方面起到了積極作用[1]。家庭醫(yī)生制服務(wù)作為上海市醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2011年進(jìn)行家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)，摸索出一套家庭醫(yī)生服務(wù)的模式和做法，報(bào)告如下。

1 古美社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐

1.1 開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約

按照分片包干、責(zé)任制管理的要求，通過(guò)政策引導(dǎo)，居民自主選擇家庭醫(yī)生，簽訂家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議，確定服務(wù)內(nèi)容、方式，在家庭醫(yī)生與居民之間建立相對(duì)穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。同時(shí)建立家庭醫(yī)生信息公示制度，公開(kāi)家庭醫(yī)生的聯(lián)系方式和熱線電話，使社區(qū)居民充分了解家庭醫(yī)生制服務(wù)的有關(guān)信息。原則上一名全科醫(yī)生與簽約服務(wù)家庭戶數(shù)的比例為1：600，最多不超過(guò)1：900，簽約服務(wù)居民的數(shù)量不超過(guò)2 500人。

1.2 建立家庭醫(yī)生助理制度

家庭醫(yī)生助理可以由護(hù)士或其他文職人員等擔(dān)任。家庭醫(yī)生助理承擔(dān)家庭醫(yī)生的日常輔助工作，具體包括協(xié)助簽訂協(xié)議、安排醫(yī)生日程、接受預(yù)約登記、處理居民訴求、數(shù)據(jù)表單處理等，并在家庭醫(yī)生之間、家庭醫(yī)生與外包服務(wù)體系之間發(fā)揮協(xié)調(diào)、溝通的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立家庭醫(yī)生助理調(diào)配中心，負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生助理的管理和調(diào)配等工作。

1.3 建立外包服務(wù)體系

古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立家庭醫(yī)生制服務(wù)的外包服務(wù)體系，根據(jù)家庭醫(yī)生的工作需求提供支持保障等外包式服務(wù)[2]：①社區(qū)醫(yī)務(wù)支持中心提供檢驗(yàn)、放射影像、超聲影像等檢查項(xiàng)目的服務(wù)，以及眼科、五官科、婦科、口腔科等各項(xiàng)?？品?wù)；②社區(qū)護(hù)理中心提供各類護(hù)理工作服務(wù)，包括門診護(hù)理、病房護(hù)理、上門護(hù)理等；③社區(qū)康復(fù)中心提供殘疾人康復(fù)、慢性病康復(fù)、疾病急性期后康復(fù)等服務(wù)；④社區(qū)婦幼保健中心提供孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、計(jì)劃免疫等婦幼保健服務(wù)；⑤社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心提供傳染病預(yù)防控制、相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)、慢性病管理技術(shù)支持、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理等公共衛(wèi)生服務(wù)工作；⑥社區(qū)后勤保障中心提供儀器設(shè)備維護(hù)維修、試劑耗材采購(gòu)供應(yīng)等后勤保障工作。

1.4 建立家庭醫(yī)生值班中心

為了24 h提供不間斷的醫(yī)療咨詢和應(yīng)急服務(wù)，古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合區(qū)域家庭醫(yī)生資源，建立家庭醫(yī)生值班中心，實(shí)施輪流值班制度，承擔(dān)夜間及節(jié)假日期間的服務(wù)工作。

1.5 開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)

家庭醫(yī)生應(yīng)充分依托區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，借助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等機(jī)制，為簽約家庭成員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診服務(wù)和全程醫(yī)療關(guān)懷，提升家庭健康服務(wù)能力。

1.6 信息化技術(shù)支持

信息化建設(shè)為家庭醫(yī)生制服務(wù)助力，根據(jù)家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作內(nèi)容、模式和特點(diǎn)，中心建立了家庭醫(yī)生信息工作平臺(tái)、家庭醫(yī)生助理信息工作平臺(tái)、外包服務(wù)體系信息工作平臺(tái)，以信息化為家庭醫(yī)生工作提供方便。

1.7 兩卡合一提高效率

古美社區(qū)的常住居民每人都有一張健康卡；古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員每人都有一張績(jī)效卡?；颊呙看芜M(jìn)行診療和衛(wèi)生服務(wù)，都要“兩卡合一”?；颊咚⒔】悼?，診斷用藥及健康動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)即時(shí)導(dǎo)入健康檔案，形成電子病歷；醫(yī)務(wù)人員刷績(jī)效卡，每次診療服務(wù)、每提供一項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)，工作量都記在卡里，與分配直接掛鉤。

通過(guò)兩年的家庭醫(yī)生工作實(shí)踐，古美社區(qū)初步實(shí)現(xiàn)了一居一團(tuán)隊(duì)，一戶一醫(yī)生，社區(qū)弱勢(shì)人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病基本在社區(qū)得到解決，居民滿意度達(dá)到97%以上。

2 存在問(wèn)題和對(duì)策

2.1 存在問(wèn)題

按照創(chuàng)建全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范中心上海標(biāo)準(zhǔn)，每萬(wàn)人口需要配備4～5名全科醫(yī)生及1名公衛(wèi)醫(yī)師[3]。照此要求，全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人才還存在一定的缺口；按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”服務(wù)功能，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有資質(zhì)的康復(fù)師，在數(shù)量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上患者需求，目前只限于機(jī)構(gòu)內(nèi)康復(fù)，康復(fù)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭尚未全部推開(kāi)；醫(yī)療聯(lián)合體組成以后，居民可以通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診得到進(jìn)一步的檢查治療，但要解決住院床位問(wèn)題仍然十分困難；家庭醫(yī)生承擔(dān)著社區(qū)門診、家庭病床、慢性病管理、上門服務(wù)、腫瘤篩查、健康體檢、夜門診值班等工作，因此家庭醫(yī)生不堪重負(fù)，工作壓力非常沉重。

2.2 思考與對(duì)策

優(yōu)化團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu) 建議將大團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝メt(yī)生為主的小團(tuán)隊(duì)，每個(gè)服務(wù)區(qū)域只需1名家庭醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名公衛(wèi)醫(yī)生，每個(gè)工作人員分工明確，職責(zé)分名，主要承擔(dān)基本醫(yī)療和疾病的管理，將其他工作交予外包系統(tǒng)完成，這樣可以進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生的工作效率和服務(wù)質(zhì)量，更有利于家庭醫(yī)生制服務(wù)的開(kāi)展。

完善外包服務(wù)模式 可以考慮擴(kuò)大外包服務(wù)的范圍和內(nèi)涵，如康復(fù)外包服務(wù)、體檢外包服務(wù)、慢性病隨訪外包服務(wù)等。通過(guò)招標(biāo)邀請(qǐng)具有一定資質(zhì)的外包機(jī)構(gòu)承擔(dān)，相信社會(huì)專業(yè)機(jī)構(gòu)的加入，將使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)邁上一個(gè)更高的臺(tái)階。

發(fā)揮社會(huì)和患者的積極性 “積極老齡化”是世界衛(wèi)生組織提出來(lái)的。積極老齡化既適用于個(gè)體又適用于人群。它讓人們認(rèn)識(shí)到自己體力、社會(huì)以及精神方面的潛能，并按照自己的需求、愿望和能力參與社會(huì)活動(dòng)，而且當(dāng)他們需要幫助時(shí)，能獲得充分的保護(hù)、保障和照料。因此要充分發(fā)揮社區(qū)組織、志愿者、患者本身及其家屬在健康管理中的作用。讓社區(qū)各個(gè)方面承擔(dān)一部分健康管理的責(zé)任，以居住小區(qū)為單位，開(kāi)展群組管理、自我管理。如有這樣的基礎(chǔ)，也許家庭醫(yī)生制服務(wù)能起到事半功倍的效果。

參考文獻(xiàn)

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