如何查出肺栓塞

戴汝平

肺動(dòng)脈栓塞（又稱肺栓塞）是常見(jiàn)的心血管病，死亡率達(dá)20%～30%，在西方國(guó)家僅次于腫瘤和冠心病居第三位。在我國(guó)雖然沒(méi)有確切的流行病統(tǒng)計(jì)報(bào)告，但并不少見(jiàn)。絕大部分肺動(dòng)脈栓塞生前未能得以正確診斷，根據(jù)國(guó)內(nèi)外尸檢報(bào)告，這一數(shù)字高達(dá)67%～79%。如能及時(shí)診斷治療，病死率可以下降5～6倍。誤、漏診的主要原因是醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，其次是缺乏合理地應(yīng)用檢查手段和正確認(rèn)識(shí)檢查結(jié)果。肺動(dòng)脈栓塞病人首診主訴或主要癥狀表現(xiàn)出多樣化，輕癥者無(wú)任何癥狀，重癥者可發(fā)生呼吸困難，導(dǎo)致心源性休克。影像學(xué)檢查是確診的主要手段。

首選是普通X線胸片，對(duì)典型病例可見(jiàn)到區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細(xì)，肺透過(guò)度增加，未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多。如果發(fā)生肺梗死，可有特征性影像。如果累及范圍較大可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象。但是，平片檢出的常是臨床典型的病例，其敏感性、特異性均較低。

放射性核素肺通氣及肺灌注掃描（V/Q）是無(wú)創(chuàng)的方法，其敏感性與特異性可達(dá)90%和85%。放射性核素檢查不能直接顯示栓塞部位、形態(tài)，是其缺點(diǎn)。目前已成功合成新型核素血栓顯像劑，即锝標(biāo)記的抗人體活化血小板單克隆抗體，能夠鑒別新鮮血栓或陳舊血栓，將大大提高診斷率。

肺動(dòng)脈造影在臨床上始終是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但并未廣泛應(yīng)用，在英國(guó)也只有三分之一的醫(yī)院可以做此項(xiàng)檢查，我國(guó)則更少，且導(dǎo)管及造影檢查有6%并發(fā)癥，0.5%的死亡率。對(duì)于急性或重癥肺栓塞，病人處于緊急狀態(tài)下，此項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。血管的重疊使外圍肺動(dòng)脈栓塞顯影受到限制，胸肺疾病可以造成診斷困難，而產(chǎn)生假陽(yáng)性是其缺點(diǎn)。目前，肺動(dòng)脈造影并不是肺栓塞的首選檢查方法。

近年發(fā)展起來(lái)的螺旋CT，特別是電子束CT（EBCT）問(wèn)世以來(lái)可以直接顯示肺血管，后者由于掃描速度快，沒(méi)有移動(dòng)偽影，與有創(chuàng)性肺動(dòng)脈造影比較，對(duì)肺栓塞診斷的敏感性為95%、特異性為97%。其最大的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，幾乎沒(méi)有并發(fā)癥，對(duì)急癥肺栓塞檢查尤為有價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)治療（急性肺栓塞作溶栓治療，慢性中央型肺栓塞作手術(shù)治療）及評(píng)價(jià)治療效果是可靠的，目前已經(jīng)可替代常規(guī)肺動(dòng)脈造影。其缺點(diǎn)是對(duì)肺段以下的外圍肺栓塞診斷尚存在困難。此時(shí)參考核素V/Q檢查有一定幫助。幸好，肺段以下發(fā)生栓塞的機(jī)會(huì)僅占6%。

核磁共振（MRI）對(duì)主肺動(dòng)脈，左、右肺動(dòng)脈主干的栓塞診斷有一定價(jià)值。平掃磁共振血管造影（MRA）使肺動(dòng)、靜脈同時(shí)顯示，影響因素多，診斷有一定限度。采用三維TOF技術(shù)診斷也受到限制。目前采用閉氣超高速掃描序列應(yīng)用首次通過(guò)造影增強(qiáng)法，僅采取肺動(dòng)脈期影像，是有苗頭的無(wú)創(chuàng)檢查方法。MRI對(duì)于外周肺動(dòng)脈栓塞的檢出敏感性更高。

超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈栓塞也在應(yīng)用，對(duì)于中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，作為篩選檢查，對(duì)于可疑病例不失為一項(xiàng)良好的無(wú)創(chuàng)檢查方法。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，可以較好探測(cè)到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷敏感性和特異性可達(dá)80%～90%。但是，重癥病人難以接受經(jīng)食管超聲檢查。

醫(yī)生對(duì)肺栓塞影像學(xué)檢查應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)，臨床檢查步驟如下：當(dāng)懷疑就診病人肺栓塞時(shí)，首先攝X線胸片并做同位素肺通氣-灌注掃描；對(duì)臨床高度懷疑的病人或?yàn)榱诉M(jìn)一步治療的病人，應(yīng)做EBCT或螺旋CT增強(qiáng)掃描（或MRI）檢查。對(duì)于肺段以上的肺栓塞，上述CT可以作出明確的診斷，其準(zhǔn)確性可達(dá)95%；對(duì)診斷仍不明確或CT征象不能鑒別時(shí)，方可考慮做有創(chuàng)性的肺動(dòng)脈造影檢查。

肺動(dòng)脈造影并不是惟一的確診方法，況且是有創(chuàng)檢查，有一定的造影并發(fā)癥和死亡率，急性或重癥不適于此項(xiàng)檢查。我國(guó)有相當(dāng)比例的醫(yī)院不能開(kāi)展肺動(dòng)脈造影。CT檢查無(wú)創(chuàng)、安全，對(duì)肺栓塞定性診斷準(zhǔn)確率高，便于治療后隨訪，有螺旋CT設(shè)備的醫(yī)院均可開(kāi)展，可以大大提高肺栓塞診斷率。有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)，能夠直觀顯示肺動(dòng)脈三維解剖，使CT診斷不受體位影響，為教學(xué)、外科治療提供更為直接的診斷信息。