保險產(chǎn)品設(shè)計應(yīng)以人為本：從一例意外傷害保險不賠“猝死”談起

殷甜甜

案情梗概:張某的丈夫投保了意外傷害保險。2012 年4月13 日19:30，張某丈夫在院中與兒子打乒乓球時突然昏厥，醫(yī)院搶救無效確認死亡，醫(yī)生診斷為猝死。張某向保險公司索賠，保險公司以“猝死就是疾病死亡，不是意外傷害，不在保險保障的范圍”為由拒賠。

張某表示不能接受:“怎么可能是疾病猝死?我丈夫之前身體一直很健康，是在打球時不慎摔倒，純屬意外導(dǎo)致猝死，死亡原因應(yīng)為意外死亡，按照保險理賠近因原則，應(yīng)按意外死亡賠付。”

一、意外保險行業(yè)標準與普通百姓的理解差異導(dǎo)致業(yè)者處于道德低端

(一)意外傷害保險行業(yè)標準不含涉“猝死”

“猝死”是指平時貌似健康的人因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化而發(fā)生的急驟死亡。(1)1979年國際心臟病學(xué)會、美國心臟學(xué)會以及1970 年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為:急性癥狀發(fā)生后即刻或者在24 小時內(nèi)發(fā)生的死亡。以后世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6 小時內(nèi)死亡者為猝死。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內(nèi)。(2)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》ICD－10 中規(guī)定“無法明確病因的突然死亡定義為猝死”。(3)公安部1997 年5 月15 日發(fā)布的《中華人民共和國公共安全行業(yè)標準-猝死尸體的檢驗》(GA/T170－1997)，將“猝死”定義為“一個貌似健康的人，由于患有潛在的疾病或機能障礙，發(fā)生突然的、出人意外的非暴力死亡(自然死亡)。猝死的時間限度，目前一般指從開始發(fā)病(或病情突變)到死亡在24 小時以內(nèi)者?！睂ⅰ凹磿r死”定義為“部分猝死者，死亡過程十分急驟，自出現(xiàn)癥狀到死亡僅幾十秒鐘?！?4)江蘇省中醫(yī)院研究認為，猝死的本質(zhì)原因是基因發(fā)生突變。

意外傷害保險是以意外事件而致被保險人死亡或殘疾為給付保險金條件的人身保險。這里所指的意外事件應(yīng)具備外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。猝死作為疾病死亡顯然不屬于保險之“意外”范疇，且意外傷害保險費率厘訂的基礎(chǔ)是事故發(fā)生率，職業(yè)風(fēng)險是核保的主要風(fēng)險因素，科研、IT、新聞、文化演藝、公務(wù)員等意外傷害保險中的低風(fēng)險職業(yè)群體卻是“猝死”的高危人群，此懸殊也表明意外傷害風(fēng)險與猝死不同，意外傷害保險費率框架內(nèi)不足以承擔猝死責(zé)任。

(二)普通人一般認為“猝死”為意外死亡

一個詞在詞典中具有的意義被推定為該詞通常具有的意義?！冬F(xiàn)代漢語詞典》(第6 版)P1546頁對意外的詮釋是:(1)意料之外;(2)意外的不幸事件。這也是日常生活中大多數(shù)人所理解的“意外”?！扳馈币驗樗劳黾斌E、出人意料、通常沒有征兆、常發(fā)生在貌似健康的人身上、死得不明不白等特點，所以“在消費者看來，猝死明顯屬于意外”，認為“猝死不賠一直是意外險理賠的潛規(guī)則”，保險的技術(shù)性不為社會公眾所認同，“猝死引發(fā)的保險理賠糾紛時有發(fā)生”。本文前引案例張女士發(fā)出“怎么可能是疾病猝死?我丈夫之前身體一直很健康，是在打球時不慎摔倒，純屬意外導(dǎo)致猝死……應(yīng)按意外死亡賠付”的質(zhì)疑也就不足為奇了。

(三)鑒定“猝死”者真實死因有難度

法院審理“猝死”理賠糾紛時往往不認同醫(yī)學(xué)、保險中的“猝死”定義，并通過概念轉(zhuǎn)換順理成章地將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給保險人:猝死的原因非絕對自身疾病造成，保險公司在接到投保人報案后若懷疑非意外傷害身故，應(yīng)當提出死亡原因鑒定。而保險雖為舶來品，但其實際運營卻必須植根于本土的經(jīng)濟文化土壤，人們的傳統(tǒng)觀念是死者入土為安，若對被保險人進行尸檢以鑒定真實死因，家屬在情感上不易接受，或在火化后索賠而根本不能尸檢，致保險人處于舉證不能的地位。據(jù)統(tǒng)計，各地法院判決生效的猝死理賠糾紛中，有80%是保險人敗訴，更強化了消費者對行業(yè)標準的排斥——保險公司不僅以意外傷害保險費率承擔了疾病死亡責(zé)任，還招致社會公眾的非議。

三、以人為本理念設(shè)計保險產(chǎn)品，實現(xiàn)業(yè)者與消費者共贏

(一)“猝死”高發(fā)態(tài)勢蘊藏保險商機

目前，我國每年死于心臟疾患猝死的人數(shù)近55 萬，這意味著每天1000 多人，其中中青年已經(jīng)占到4 成以上。有關(guān)部門對92 例個案分析后的結(jié)果顯示，他們“過勞死”時的平均年齡為44 歲，科教界、IT、公安和新聞行業(yè)“過勞死”人群的平均年齡在44 歲之下，其中IT 階層年齡最低，僅為37.9 歲。近年來，不少明星突然辭世，馬季、謝晉、高秀敏、侯耀文、古月、陳逸飛等，他們都是因為心臟疾患導(dǎo)致了猝死。據(jù)北京急救中心主任醫(yī)師羅怡統(tǒng)計:1998 年北京急救中心轉(zhuǎn)運救治的院前猝死者只有767 例，而2011 年猝死者已達到2181 例，平均每天為近6 例。此猝死高發(fā)態(tài)勢，既表明社會存在需要分散的風(fēng)險，也表明猝死符合保險經(jīng)營的數(shù)理基礎(chǔ)——大數(shù)法則。

(二)僅僅“明示猝死是否屬于保險責(zé)任”不足以治本

2012 年6 月，深圳保監(jiān)局向轄區(qū)內(nèi)的各家保險公司下發(fā)《關(guān)于規(guī)范意外險產(chǎn)品有關(guān)事項的通知》，要求各保險公司盡快修改完善本公司的意外險產(chǎn)品條款，在合同條款中明示“猝死”是否屬于保險責(zé)任。保險業(yè)內(nèi)人士表示，此次深圳保監(jiān)局明確要求保險公司在合同里面講清楚，這對避免類似糾紛有很大好處:“將猝死在合同中列明能避免一些不必要的麻煩，因為在一些意外險條款中，并沒有說明猝死屬于保險責(zé)任還是屬于除外責(zé)任?！边@種“明示”雖然可以減少一部分糾紛，但:(1)未解決消費者“猝死”需要“意外”保險產(chǎn)品予以保障的合理需求;(2)中國保監(jiān)會2011 年12 月30日頒布的《人身保險公司保險條款和保險費率管理辦法》第十九條規(guī)定:“保險公司總公司負責(zé)將保險條款和保險費率報送中國保監(jiān)會審批或者備案?！币虼?，深圳保監(jiān)局此“通知”“法域”不廣、效力層次不高;(3)此種“明示”，若仍為免責(zé)條款，恐會引發(fā)新的糾紛。與此相對，以保險人未履行明確說明義務(wù)為理由者，卻主張“猝死”為保險責(zé)任范圍。

(三)保險產(chǎn)品設(shè)計、開發(fā)應(yīng)引導(dǎo)消費訴求

“猝死”年輕化是經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型、競爭加劇、社會壓力增大、社會保障制度不健全這四個因素和個體的因素相互作用、相互交融的一種綜合結(jié)果，雖然看似是個體的原因直接導(dǎo)致的，但卻與保障制度高度相關(guān)的。十八大報告提出:“加強社會建設(shè)，必須以保障和改善民生為重點。提高人民物質(zhì)文化生活水平，是改革開放和社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的根本目的。要多謀民生之利，多解民生之憂，解決好人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題，在學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居上持續(xù)取得新進展，努力讓人民過上更好生活?！弊鳛樯鐣稚L(fēng)險的一種機制，保險的基本功能和意義就是提供保障，保險業(yè)對社會的價值與貢獻在于為社會及民眾分散風(fēng)險。消費者是市場的核心，保險公司離開了市場就失去了立身之本。在市場經(jīng)營中，保險公司必須最大限度地貼近消費者，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，把握以人為本的實質(zhì)，設(shè)計、創(chuàng)新、優(yōu)化保險產(chǎn)品，以滿足消費者的需求。

(四)設(shè)計附加于意外傷害保險產(chǎn)品的“猝死”條款

從理論上講，沒有不可保的風(fēng)險，只有不能接受的費率。況且相對于經(jīng)驗死亡率，猝死具有可保性、猝死保險費率具有可接受性。保險人可依“猝死”者的年齡、職業(yè)分布，厘訂單獨的“猝死”保險費率，并在意外險投保單中增列“猝死保險”選項，使“猝死保險”與普通意外傷害保險可分可合，供投保人在投保時選擇，而非“要么接受，要么走開”，使得消費者既能理解“意外猝死”與保險“意外”之間的區(qū)別，又能夠選擇相對應(yīng)保險產(chǎn)品。有比較才會有鑒別，若其拒絕投保“猝死保險”，則說明其已了然普通意外傷害保險不保“猝死”;若其投保，則保險人同時攬到新的業(yè)務(wù):(1)維護了意外傷害保險的行業(yè)標準之權(quán)威;(2)得以降低保險人“猝死”免責(zé)說明不到位風(fēng)險;(3)保險人獲得新的利潤增長點;(4)有需求且實際付費的消費者獲得充分的保障;(5)價格公開，契合理性消費者的公平標準和合理期待:以一輛自行車的價格無論如何開不回一輛奔馳汽車。同理，以普通意外傷害保險的保費不能同時獲得意外傷害和猝死兩項保險保障——保險人達到與消費者共贏。