麻黃治療水腫機(jī)制探微

李光躍 崔淑華

(河北省石家莊市第一醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050011)

水腫即體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)為眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身水腫的一類病證。水不自行，賴氣以動(dòng)，故水腫是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)?！毒霸廊珪つ[脹》篇指出：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經(jīng)則逆而上泛。”故感受外邪、飲食起居失常、勞倦內(nèi)傷等因素導(dǎo)致肺、脾、腎功能失常，均可引起水液代謝異常，水濕內(nèi)聚發(fā)為水腫。

麻黃《中華人民共和國(guó)藥典》謂“辛、微苦，溫。歸肺、膀胱經(jīng)。功能主治：發(fā)汗散寒，宣肺平喘，利水消腫”。在高等醫(yī)學(xué)教材中將麻黃列屬于解表藥中，因此麻黃解表散寒的功效為人所熟知，而對(duì)其利水消腫的作用常被忽視。麻黃入肺經(jīng)及膀胱經(jīng)，水為邪，邪當(dāng)逐，逐邪必有去路，汗道、水道、谷道皆為去路。《素問集注·卷二》“鬼門，毛孔也。開鬼門，發(fā)表汗也……鬼門開，則肺竅通而水津布，所謂外竅開則里竅通，上竅通則下竅泄矣?！蔽覀冋J(rèn)為麻黃治療水腫的機(jī)制在于宣上通下，主要通過開宣肺衛(wèi)和發(fā)越陽(yáng)氣2個(gè)方面實(shí)現(xiàn)，簡(jiǎn)述如下。

1 開宣肺衛(wèi)

《內(nèi)經(jīng)知要》云：“肺氣營(yíng)運(yùn)，水隨而注，故通調(diào)水道?！狈问?，水液輸布失常，則水濕內(nèi)聚而為腫。麻黃發(fā)表宣肺，提壺揭蓋，既可通過汗法消散水腫，又可因上竅開而下竅通，小便量增多而消腫。《金匱要略》中張仲景運(yùn)用麻黃治療風(fēng)濕、風(fēng)水、溢飲等各種水腫，分析其運(yùn)用麻黃治療各種水腫的關(guān)鍵在于其用量及配伍。如對(duì)于風(fēng)濕的治療提出“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也……但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。其用麻黃加術(shù)湯治療風(fēng)濕，麻黃僅用3兩，且用白術(shù)加強(qiáng)健脾化濕之功，麻黃得術(shù)不致發(fā)汗太過，濕隨風(fēng)行，宣肺發(fā)汗，則風(fēng)去濕也隨之而去。治療風(fēng)水提出：“風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈……越婢湯主之。”方中麻黃用6兩，風(fēng)水乃因風(fēng)致水，水為風(fēng)激而泛濫，發(fā)汗可以散風(fēng)又可去水，故發(fā)汗力度應(yīng)大。治療溢飲則提出：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！币顼嬍秋嬕缬诩”?，“其在皮者汗而發(fā)之”，治療當(dāng)從汗解。兩方均用麻黃配桂枝增加發(fā)汗的功效，但二者功效不同。大青龍湯證為邪盛于表而兼有郁熱，故麻黃六兩且配石膏、生姜，其目的在于發(fā)汗兼清郁熱；小青龍湯證為表寒里飲俱盛，故麻黃用3兩且配干姜、細(xì)辛，其目的在于發(fā)汗兼溫化里飲。越婢湯和大青龍湯麻黃均為6兩，但二者麻黃與石膏比例不同，前者石膏用量大于麻黃，則麻黃主要為宣肺消腫，后者麻黃用量大于石膏，則麻黃主要為發(fā)汗消腫。

例1 張某，男，28歲。2008-07-10就診。發(fā)熱伴顏面水腫5 d。患者惡寒，發(fā)熱，無汗，雖為夏日身穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，體溫39.5 ℃，周身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，煩躁不寧，面色紅赤，顏面水腫，渴喜熱飲，咳痰黃白相間，大便3 d未解，舌淡紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+)，白細(xì)胞(++)，紅細(xì)胞(++)。診斷：水腫，陽(yáng)水，證屬外感風(fēng)寒，內(nèi)有郁熱?；颊唢嬕缬诩”矶娝[，邪盛于表身體疼痛重，內(nèi)有郁熱而煩躁面赤，治療當(dāng)表里雙解。方用大青龍湯加減。藥物組成：麻黃20 g，桂枝6 g，杏仁9 g，甘草6 g，生石膏18 g，連翹10 g，生姜3片，大棗4枚。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服1劑后，大汗出，尿量增多，全身疼痛減輕，體溫降至37.8 ℃，更換衣褲后安靜入睡。2劑后顏面水腫消失，大便通暢，體溫正常，囑多飲水。中病即止，后服五苓散4劑，復(fù)查尿常規(guī)正常。

2 發(fā)越陽(yáng)氣

水腫的形成既可因陽(yáng)氣郁閉、水不氣化而致，也可因陽(yáng)氣衰微、水液氣化無權(quán)所致。

2.1 陽(yáng)氣郁閉 《素問·湯液醪醴論》提出“其有不從毫毛而生，五臟陽(yáng)以竭也，津液充郭，其魄獨(dú)居”。說明五臟陽(yáng)氣遏阻，津液不化而致水液停留，充溢肌膚發(fā)為水腫。而水邪內(nèi)盛致脾為濕困，陽(yáng)氣不得舒展，水不氣化加劇水腫，同時(shí)水邪內(nèi)盛致肺氣不宣，通調(diào)水道功能失常，水液不布加劇水腫?！督饏T要略·水氣病篇》：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水……越婢加術(shù)湯主之?！逼に嘁蚱⒉贿\(yùn)化水濕，肺不通調(diào)水道，水濕既不能下輸膀胱，又不能從皮毛而外泄發(fā)為水腫。越婢加術(shù)湯用麻黃發(fā)汗行水，發(fā)越陽(yáng)氣，白術(shù)健脾除濕，則水濕隨之而化。

例2 孫某，男，32歲。2010-08-06就診。全身水腫漸進(jìn)性加重2個(gè)月?；颊?個(gè)月前運(yùn)動(dòng)出汗后洗冷水澡后出現(xiàn)全身水腫，當(dāng)時(shí)未引起重視，后水腫進(jìn)行性加重，自覺雙下肢發(fā)沉，口干尿少，排便不暢，舌淡紅，苔白厚而干，脈沉滑。診斷：水腫，陽(yáng)水，證屬水濕浸漬?；颊咭蜻\(yùn)動(dòng)后洗冷水澡而致陽(yáng)為寒閉，脾陽(yáng)不振不能運(yùn)化水濕，肺氣郁閉失于宣降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，水濕停滯郁而化熱，治療當(dāng)發(fā)汗行水，清熱除濕。方用越婢加術(shù)湯加減。藥物組成：麻黃10 g，石膏15 g，防己15 g，甘草10 g，白術(shù)20 g，生姜10 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，大棗5枚。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服4劑后，全身水腫基本消退，二便調(diào)，全身感覺輕松。繼用健脾化濕、宣肺行氣之劑收功。

2.2 陽(yáng)氣衰微 《金匱要略·水氣病篇》：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)……水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。”少陰病脈沉，肌膚水腫，當(dāng)屬陽(yáng)虛無力透達(dá)肌表，陽(yáng)氣不足以化水而致水腫，當(dāng)溫陽(yáng)透達(dá)發(fā)汗，麻黃附子湯中附子溫陽(yáng)，麻黃發(fā)越陽(yáng)氣，宣達(dá)肌表，使表里暢通，水液才可正常運(yùn)行。

例3 姚某，女，60歲。2011-01-10就診。全身水腫2年?；颊叱跗鹧鄄€水腫，繼而發(fā)展為全身水腫，平時(shí)小便短少，怕冷，舌黯淡，苔白稍厚，脈沉無力。查尿常規(guī)及腎功能正常。診斷：水腫，陰水，證屬脾腎陽(yáng)虛。脈沉無力而肌膚水腫，可知陽(yáng)虛無以宣發(fā)衛(wèi)陽(yáng)，腠理閉塞，水停肌膚而致水腫。“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。治療當(dāng)溫經(jīng)發(fā)汗，利水消腫。方用麻黃附子湯加減。藥物組成：麻黃9 g，附子15 g，甘草6 g，細(xì)辛6 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，豬苓10 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3劑后，全身微汗，小便量增多，全身水腫明顯減輕，服7劑后改用濟(jì)生腎氣丸善后。此即《素問·湯液醪醴論》所提出的“開鬼門，潔凈府”的治法。

筆者臨床運(yùn)用麻黃治療水腫體會(huì)到，麻黃可從以下4個(gè)方面消除水腫：一是水從汗解而消腫；二是小便增多而消腫；三是微汗出同時(shí)小便亦增多而消腫；四是大便水瀉而消腫。其治療水腫的機(jī)制在于宣上通下，即開宣肺衛(wèi)，發(fā)越陽(yáng)氣，通調(diào)水道，上竅開則下竅通，外竅開則里竅通，且隨其劑量及配伍的變化可用于治療各種水腫。

(收稿日期：2012-12-05)