APA髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折患者的護(hù)理

楊 潔 張加佳 沈 緩

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷二病區(qū)，江蘇 無錫 214002)

股骨粗隆間骨折指股骨頸基底下至粗隆水平以上部位發(fā)生的骨折，多見于60歲以上的老年人[1]。老年股骨粗隆間骨折導(dǎo)致患者行動(dòng)障礙，活動(dòng)能力和生活自理能力大幅下降。2011-01—2012-05，我科室采用APA髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者115例，其中105例為60歲以上的老年人，該手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、固定牢固、骨折愈合快、并發(fā)癥少、費(fèi)用相對(duì)低等特點(diǎn)，可使患者及早恢復(fù)生活和活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。但由于老年患者常合并其他系統(tǒng)疾病，帶來一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前、術(shù)后均需制訂完善的護(hù)理措施，提高手術(shù)成功率?，F(xiàn)將我科室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者115例，均為股骨粗隆間骨折并采用APA髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。其中男47例，女68例；年齡52～86歲，平均(72±0.6)歲；按AO分型，A1型67例，A2型48例；左側(cè)76例，右側(cè)39例；損傷原因：交通事故損傷20例，跌傷80例，高處墜落導(dǎo)致?lián)p傷13例，壓砸損傷2例；入院時(shí)伴高血壓75例，糖尿病32例，慢性支氣管炎13例，卒中致偏癱2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①外傷史。②臨床表現(xiàn)：患肢短縮外旋畸形，髖部疼痛，活動(dòng)受限。③X線片。④排除病理性骨折。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前評(píng)估 通常老年人在生理上會(huì)表現(xiàn)出新陳代謝放緩、抵抗力下降、生理功能下降等特征，導(dǎo)致心血管疾病、腦神經(jīng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、消化道疾病等內(nèi)科疾病并存，所以術(shù)前對(duì)老年患者的病情及其對(duì)手術(shù)的耐受程度進(jìn)行充分評(píng)估至關(guān)重要。對(duì)有合并疾病的患者，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)前及早進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，避免術(shù)后加重或誘發(fā)患者原發(fā)疾病，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.1.2 心理護(hù)理 老年患者顧慮較多，往往擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后康復(fù)，出現(xiàn)焦慮、恐懼等癥狀。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，認(rèn)真傾聽患者的主訴，掌握其心理活動(dòng)，并詳細(xì)講解手術(shù)治療的方法和效果，讓其了解手術(shù)的重要性、必要性，還可介紹一些成功病例，以增強(qiáng)患者治療的信心，使其積極配合治療。

1.3.1.3 生活護(hù)理 對(duì)患者在生活上應(yīng)給予細(xì)心呵護(hù)，為患者創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，保證其充足的睡眠及良好的飲食，以飽滿的精神狀態(tài)積極參與治療。同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防臥床所帶來的合并疾病，如肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等。

1.3.1.4 牽引護(hù)理 為了使骨折復(fù)位及減少患者疼痛，一般會(huì)對(duì)患者在術(shù)前實(shí)施患肢皮牽引。但老年患者因皮下彈力纖維和脂肪組織減少，皮膚出現(xiàn)松弛，皮牽引容易松脫，所以護(hù)理時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整腿套的松緊。同時(shí)，由于老年人皮膚的抗損傷、抗感染能力降低，皮牽引時(shí)應(yīng)注意局部皮膚的護(hù)理，避免皮膚完整性損害。

1.3.1.5 適應(yīng)性訓(xùn)練 術(shù)前應(yīng)有意識(shí)地指導(dǎo)患者進(jìn)行一些必要的適應(yīng)性訓(xùn)練，以達(dá)到理想的手術(shù)狀態(tài)，提高術(shù)后適應(yīng)性，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。如指導(dǎo)患者使用便盆在床上大小便，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，練習(xí)深呼吸及有效的咳嗽、咳痰方法，術(shù)中體位配合，術(shù)后體位鍛煉等等。對(duì)吸煙的患者，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格戒煙，以免導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生低氧血癥[2]。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 病情觀察護(hù)理 老年患者受身體創(chuàng)傷和精神刺激后，易誘發(fā)意外，所以患者手術(shù)后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者術(shù)中狀況、麻醉方式等情況，細(xì)心檢查患者輸液管、留置尿管、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵等固定、通暢情況及切口滲血情況，并持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)和低流量吸氧，跟蹤觀察患者的血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。

1.3.2.2 心理護(hù)理 股骨粗隆間骨折患者術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，易出現(xiàn)消極或焦躁情緒，影響患肢康復(fù)。因此護(hù)士要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行必要的心理指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，消除逆反心理，保持樂觀心態(tài)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

1.3.2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛是人體對(duì)組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)[3]，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于術(shù)后康復(fù)非常重要。護(hù)士應(yīng)尊重患者的疼痛反應(yīng)，在心理安撫的同時(shí)，可通過與患者交流談心等方法轉(zhuǎn)移其注意力，必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，減輕患者疼痛。

1.3.2.4 體位護(hù)理 術(shù)后 6 h內(nèi)患者應(yīng)保持去枕仰臥位，患肢外展中立位10～20 °，穿“丁”字防外旋鞋，并用軟枕抬高15～20 cm，防止患肢外旋內(nèi)收及麻醉蘇醒過程中肢體的劇烈運(yùn)動(dòng)[4]。禁止側(cè)臥位，以避免APA松動(dòng)、金屬物斷裂導(dǎo)致髖內(nèi)翻或內(nèi)固定失敗。

1.3.2.5 切口護(hù)理 注意觀察切口滲血、滲液、腫脹、疼痛情況，保持切口敷料整潔、固定，滲濕后及時(shí)更換，一般隔日換藥，術(shù)后2 周拆線。

1.3.2.6 引流管護(hù)理 為了防止積血(液)殘留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，影響組織愈合，防止繼發(fā)感染，切口應(yīng)放置一次性無菌留置引流管。術(shù)后要注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和流量變化，防止引流管扭曲、打折、堵塞，引流管1～2 d可拔除。

1.3.2.7 預(yù)防合并疾病護(hù)理 ①預(yù)防肺部感染：協(xié)助患者翻身，拍打背部，深呼吸。②預(yù)防壓瘡：保持床單平整干燥，減少摩擦力和剪力，經(jīng)常檢查并按摩骨隆突處。③預(yù)防下肢靜脈血栓形成：觀察肢體溫度、顏色、腫脹程度、靜脈充盈情況及感覺，可與健側(cè)肢體對(duì)比。早期指導(dǎo)患者功能鍛煉，教會(huì)患者主動(dòng)做下肢肌肉等長(zhǎng)舒縮、足趾屈伸等運(yùn)動(dòng)。④便秘：指導(dǎo)患者腹部按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

1.3.2.8 合并疾病護(hù)理 ①原發(fā)性高血壓：選用有效降壓藥物，每天早晚各測(cè)1次血壓?；颊咭蛱弁此卟患褧r(shí)，適當(dāng)給予止痛和鎮(zhèn)靜劑，避免血壓升高。②糖尿?。嚎刂骑嬍?，每日4次監(jiān)測(cè)血糖變化，3次餐前，1次睡前，并據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整胰島素用量。③慢性呼吸道疾?。汗膭?lì)患者用力咳嗽、咯痰，多變動(dòng)體位，叩背以促進(jìn)排痰，行霧化吸入以利痰液排出，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。④卒中致偏癱患者：給予更多的安全護(hù)理，術(shù)后功能鍛煉中應(yīng)多給予協(xié)助，并照顧好其日常生活。

1.3.2.9 飲食護(hù)理 通常術(shù)后6 h即可進(jìn)清淡、易消化的半流質(zhì)食物，考慮到患者為老年人，消化、吸收功能相對(duì)較差，可逐漸給予高熱量、高蛋白、低脂肪、高鈣、多纖維及富含維生素的食物，同時(shí)應(yīng)多食水果和疏菜，防止便秘發(fā)生。

1.3.2.10 康復(fù)護(hù)理 在患者生命體征平穩(wěn)的前提下，術(shù)后當(dāng)日即應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，有利于血液循環(huán)，預(yù)防肌肉廢用性萎縮[5]。根據(jù)患者病情，術(shù)后當(dāng)日可指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈以及股四頭肌靜力性收縮鍛煉，每次保持10 s，每組10次，每日6～8組。術(shù)后第2 d可指導(dǎo)患者加入髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目[6]。功能鍛煉應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)量由小到大、活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)、循序漸進(jìn)、以主動(dòng)活動(dòng)為主的原則，不可望而止步，也切忌操之過急。鍛煉結(jié)束后，護(hù)士可給予患者患側(cè)冰袋冷敷，并視情況輔助手法按摩，緩解肌肉痙攣，減輕肢體腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)。由于老年患者適應(yīng)性較差，加之術(shù)后疼痛等因素，通常功能鍛煉的初期最為艱苦，患者易產(chǎn)生抗拒心理而拒絕鍛煉。護(hù)士應(yīng)做好輔導(dǎo)工作，解釋術(shù)后早鍛煉的重要性，介紹一些成功病例增強(qiáng)患者信心[7]。術(shù)后1～2 周，可指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥位屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)、患肢外展訓(xùn)練以及抬腿練習(xí)：屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，每次10 min，每日5次，但屈髖不能超過90 °[8]；患肢外展訓(xùn)練，患者取健側(cè)臥位，患腿保持在水平線上，在兩腿之間加軟枕，禁止內(nèi)收內(nèi)旋，每次10 min，每日2～3次；在關(guān)節(jié)無痛的情況下進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，每日3次，每次10～15 min。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者獲得9～18個(gè)月隨訪，多數(shù)患者均獲得骨性愈合。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、療效及骨折愈合時(shí)間等，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能按Harri 評(píng)分[9]標(biāo)準(zhǔn)：即功能47 分，疼痛44 分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5 分，畸形4分，總分100分，90～100分為優(yōu)秀，80～90為良，70～79為中，<70 分為差。

2 結(jié) 果

本組115例，優(yōu)秀78例，良好21例，差6例，優(yōu)良率86.09%

3 體 會(huì)

本組115例患者中，僅有1例80歲以上老年癡呆癥女性患者，入院前伴原發(fā)性高血壓、糖尿病，術(shù)后因無法主動(dòng)配合功能鍛煉，誘發(fā)肺部感染，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院，其他患者術(shù)后均未出現(xiàn)誘發(fā)合并疾病，出院后經(jīng)回訪恢復(fù)良好。

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