經(jīng)外奇穴標(biāo)準(zhǔn)化定位的方法學(xué)初探※

樸盛愛(ài) 孟向文 張 玄 朱成慧 郭 義 李桂蘭

(天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，天津 300193)

在中醫(yī)針灸國(guó)際化的大趨勢(shì)下，為保證中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承運(yùn)用的準(zhǔn)確性和為國(guó)際交流合作提供方便，中醫(yī)針灸標(biāo)準(zhǔn)化日漸重要，把國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)上升為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是保持我國(guó)作為中醫(yī)針灸大國(guó)地位的一項(xiàng)重要任務(wù)[1]。作為針灸標(biāo)準(zhǔn)化工作中的重要組成部分，對(duì)于經(jīng)外奇穴相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定的重要性日益突出。奇穴是指既有一定的名稱，又有明確的位置，但尚未歸入或不便歸入十四經(jīng)系統(tǒng)的腧穴，又稱為“經(jīng)外奇穴”[2]。經(jīng)外奇穴以其對(duì)某些病癥的特殊治療作用而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。目前，關(guān)于經(jīng)外奇穴的研究十分豐富，僅初步統(tǒng)計(jì)近50年來(lái)有關(guān)奇穴(包括新穴)的發(fā)現(xiàn)和報(bào)道，就達(dá)2 000余個(gè)[3]。當(dāng)前，少數(shù)如四神聰、金津、定喘等46個(gè)經(jīng)外奇穴在中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)2006年發(fā)布的GBT 12346-2006 腧穴名稱與定位中都已有明確命名和定位，那么其他經(jīng)外奇穴同樣也可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定位。對(duì)于多數(shù)經(jīng)外奇穴，不同醫(yī)家從定義、定位到命名、臨床運(yùn)用都有各自的論述。而準(zhǔn)確定位取穴是針灸療效的關(guān)鍵因素之一，經(jīng)外奇穴的定位沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，限制了其更有效廣泛的推廣應(yīng)用。本研究將從方法學(xué)角度初步探討經(jīng)外奇穴的標(biāo)準(zhǔn)化定位。

1 根據(jù)臨床療效定位

《太平圣惠方》指出“穴點(diǎn)以差訛，治病全然紕繆”，腧穴作為臨床治療的部位，其定位的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到療效的好壞[4]。經(jīng)外奇穴的定位與取穴以臨床療效為最主要依據(jù)。取得顯著的臨床療效是對(duì)經(jīng)外奇穴進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)定位的最主要目的，即經(jīng)外奇穴的運(yùn)用最終為臨床應(yīng)用服務(wù)。

《靈樞·九針十二原》指出“五臟有疾也，應(yīng)出十二

原，而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣”。即當(dāng)人體處于病理狀態(tài)下，穴位能夠反映病癥。穴位具有反映病癥、感受刺激的功能特點(diǎn)，一方面，在機(jī)體處于病理狀態(tài)下，在體表的某些部位上就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)(穴位)；另一方面，當(dāng)對(duì)病理狀態(tài)下的機(jī)體進(jìn)行治療時(shí)，刺激這些相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)(穴位)就會(huì)取得更顯著的療效。根據(jù)臨床療效取穴的實(shí)質(zhì)就是根據(jù)“穴位能夠反映疾病，也能治療疾病”這一特點(diǎn)取穴。正是在針刺某一部位時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)了某些特殊的良性反應(yīng)，而這些良性反應(yīng)是針刺其他部位沒(méi)有或不明顯的，才定之為穴位。正如定位于頭部百會(huì)前后左右各旁開(kāi)1寸，共4穴的四神聰，主治頭痛、眩暈、失眠、健忘等；又如定位于小腿外側(cè)，髕韌帶外側(cè)凹陷下5寸，脛骨前嵴外一橫指(中指)的闌尾穴，主治急慢性闌尾炎、消化不良及下肢痿痹等。

經(jīng)外奇穴的主治范圍比較單一，多數(shù)對(duì)某些病癥有特殊療效，因此經(jīng)外奇穴的應(yīng)用范圍十分廣泛。千余個(gè)經(jīng)外奇穴的報(bào)道也多與臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，如得到廣泛應(yīng)用的董氏奇穴[5]，董氏奇穴是董景昌先生創(chuàng)立的獨(dú)特針灸方法中所應(yīng)用的穴位，其定位大多與十四正經(jīng)腧穴不同，雖有部分經(jīng)外奇穴與十四經(jīng)穴在同一位置，但命名與主治功用卻不相同。董氏奇穴共有740個(gè)穴位，臨床常用200余穴，這些穴位廣泛分布于人體各個(gè)部位。董氏奇穴盛行于臺(tái)灣和海外，其應(yīng)用獨(dú)具特色且行之有效，正是根據(jù)臨床療效取穴的典范。又如臨床常用的“夾脊穴”與“華佗夾脊穴”，一個(gè)屬于單一的奇穴，另一個(gè)屬于特殊的背俞定位[6]。這兩部分奇穴的定位，歷代醫(yī)家也均有不同的認(rèn)識(shí)。汪德瑾等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)夾脊穴于棘突下旁開(kāi)脊中的距離有如下認(rèn)識(shí)：①旁開(kāi)0.3寸；②旁開(kāi)0.5寸；③旁開(kāi)0.5～1寸；④旁開(kāi)1寸；⑤旁開(kāi)1.5寸。夾脊穴的定位(包括穴數(shù))至今仍未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并提出夾脊穴應(yīng)為有一定寬度的穴位帶，這條穴位帶位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)交匯之處。雖然認(rèn)識(shí)各異，但仍不失為被廣泛應(yīng)用于針灸臨床的經(jīng)外奇穴。

雖然在醫(yī)療實(shí)踐中取得的臨床療效是經(jīng)外奇穴標(biāo)準(zhǔn)化定位的最關(guān)鍵因素，然而僅靠這些臨床積累不能完全滿足一種標(biāo)準(zhǔn)制定的需求，它還需要基礎(chǔ)理論及其他相關(guān)證據(jù)的支持與佐證，通過(guò)多角度、多層面的進(jìn)一步研究，最終完成。

2 根據(jù)古代文獻(xiàn)記錄定位

目前臨床醫(yī)生所使用的許多經(jīng)外奇穴都是以古典醫(yī)籍中的記載為直接依據(jù)、思路來(lái)源，即古代文獻(xiàn)記錄是經(jīng)外奇穴定位的基礎(chǔ)。經(jīng)外奇穴與經(jīng)穴一樣，也是在“以痛為腧”的阿是穴基礎(chǔ)上逐步發(fā)展起來(lái)，并經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)逐步明確其定位的。在歷代文獻(xiàn)中，有關(guān)經(jīng)外奇穴的記錄雖不如經(jīng)穴豐富，但還是很早就出現(xiàn)了相關(guān)論述。

一般認(rèn)為，經(jīng)外奇穴源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出“盡刺諸陽(yáng)之奇輸也”，其中奇輸即奇穴?！端貑?wèn)》中以折草法取背部的特殊俞穴即奇穴。此外，如“刺十指間出血”、“刺頭上及兩額兩眉間出血”、“刺舌下兩脈出血”等，均有別于一般經(jīng)穴。這些可以看做對(duì)最早經(jīng)外奇穴的穴位的描述，已經(jīng)闡述了這些經(jīng)外奇穴的取穴定位方法。

奇穴這一名稱被首次提出是在唐·孫思邈的《備急千金要方》中，書(shū)中被大量提到的經(jīng)外奇穴均有對(duì)穴位定位的描述。再到后世的《肘后備急方》、《外臺(tái)秘要》、《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》、《針灸資生經(jīng)》、《奇效良方》、《針灸大成》、《類經(jīng)圖翼》、《針灸集成》等文獻(xiàn)，奇穴大量出現(xiàn)，由《黃帝內(nèi)經(jīng)》中無(wú)名有位，到后代定名、定位，經(jīng)歷了一個(gè)由少到多，再由多到少的過(guò)程[8]，并逐漸形成對(duì)經(jīng)外奇穴從命名到定位再到主治的完整過(guò)程。

古代文獻(xiàn)中對(duì)經(jīng)外奇穴的定位，常采用的定位法有體表標(biāo)志法、骨度分寸法、手指比量法和簡(jiǎn)便取穴法等[9]?！稑?biāo)幽賦》中介紹取穴法時(shí)所提及的“在陽(yáng)部筋骨之側(cè)，陷下為真；在陰分郄腘之間，動(dòng)脈相應(yīng)”等，即是利用體表標(biāo)志確定腧穴位置的概括性論述。骨度分寸法，最早也見(jiàn)于《靈樞》，這一方法以人體骨節(jié)為主要標(biāo)志折量分寸。手指同身寸的思想最晚在晉代《肘后備急方》出現(xiàn)[10]，手指比量法即是利用手指同身寸來(lái)定穴。簡(jiǎn)便取穴法在歷代醫(yī)籍中均或多或少地被記載，但對(duì)取穴姿勢(shì)未加仔細(xì)描述和嚴(yán)格限定。

在古代醫(yī)籍有此類諸多定位描述的情況下，仍存在定位不一的情況，與古代文獻(xiàn)中對(duì)穴位的定位理解不足或偏差直接相關(guān)。如對(duì)于有記載可考的情況下出現(xiàn)一個(gè)穴位多種定位，王勇等[4]在系統(tǒng)考察古今文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，分析并總結(jié)出經(jīng)穴定位分歧的基本因素包括：骨度的理解；骨度的改變；文獻(xiàn)傳抄失誤；文本的理解；概念的演變等。由此可見(jiàn)，對(duì)經(jīng)外奇穴定位標(biāo)準(zhǔn)的制定需要對(duì)古代文獻(xiàn)的深度理解。

在古代，對(duì)腧穴的認(rèn)識(shí)過(guò)程中，許多能夠歸入正經(jīng)的穴位都一度被當(dāng)做經(jīng)外奇穴，醫(yī)家對(duì)奇穴的認(rèn)識(shí)也是在不斷發(fā)展的。與此同時(shí)，在對(duì)古典醫(yī)籍的學(xué)習(xí)中可見(jiàn)，許多奇穴的定位模糊，描述簡(jiǎn)單，容易產(chǎn)生歧義，所以古代文獻(xiàn)中關(guān)于經(jīng)外奇穴的定位也有待考究。因此，在制定經(jīng)外奇穴的定位標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，一方面應(yīng)首先參考古代文獻(xiàn)的記載，另一方面結(jié)合臨床實(shí)踐與現(xiàn)代研究進(jìn)行進(jìn)一步的篩選。這些都將為解決經(jīng)外奇穴定位分歧的實(shí)際問(wèn)題提供切實(shí)可行的方法及依據(jù)。

3 根據(jù)相關(guān)現(xiàn)代研究定位

穴位的現(xiàn)代研究主要包括對(duì)穴位解剖結(jié)構(gòu)的研究、相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論研究以及與之相關(guān)的其他學(xué)科的研究等，這些研究可以為經(jīng)外奇穴取穴定位提供重要證據(jù)。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)中涉及到的以及臨床實(shí)踐中應(yīng)用到的經(jīng)外奇穴在針刺過(guò)程中所產(chǎn)生的“痠、麻、重、脹、痛”等得氣感以現(xiàn)代科學(xué)理論進(jìn)行解釋、分析，可以為經(jīng)外奇穴定位標(biāo)準(zhǔn)的制定提供最為直觀的參考。

眾所周知，定位要準(zhǔn)確，首先定位的參照物要校準(zhǔn)，具體到針灸腧穴定位而言，必須首先確保其依據(jù)的解剖標(biāo)志的體表定位是確定無(wú)疑的[11]。經(jīng)穴定位如是，經(jīng)外奇穴亦如是。這就需要表面解剖學(xué)、人體測(cè)量學(xué)等學(xué)科知識(shí)的形態(tài)學(xué)支持。除此之外，馮燕華等[12]認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是研究位置信息的結(jié)構(gòu)、通訊和功能的科學(xué)，在其中，有經(jīng)外奇穴的合理位置。由此類推，借助影像學(xué)、物理學(xué)、現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、軟件工程技術(shù)等其他學(xué)科發(fā)展的最新成果，可以進(jìn)一步明確對(duì)經(jīng)外奇穴定位標(biāo)準(zhǔn)的制定。

目前，對(duì)穴位的現(xiàn)代研究成果集中體現(xiàn)、總結(jié)在實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)這門(mén)學(xué)科中[13]。實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)已有的現(xiàn)代研究表明，雖然尚無(wú)有關(guān)穴位解剖結(jié)構(gòu)中未知結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)，但是許多穴位都具有部分解剖學(xué)特異性。包括穴位處神經(jīng)、血管、結(jié)締組織更為豐富，穴位與肌肉、肌腱、肥大細(xì)胞及鈣離子密切相關(guān)等。鑒于當(dāng)前對(duì)經(jīng)外奇穴的現(xiàn)代研究還比較滯后，相關(guān)人員可以參考對(duì)經(jīng)穴的研究，深入發(fā)掘奇穴處解剖結(jié)構(gòu)、局部組織的特點(diǎn)，研究奇穴穴位局部鈣離子、肥大細(xì)胞的活動(dòng)聚集情況。不論是經(jīng)穴還是經(jīng)外奇穴的局部組織都有相似的特點(diǎn)，都可通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究手段對(duì)文獻(xiàn)中涉及并又在臨床中得到廣泛應(yīng)用的奇穴進(jìn)行研究，直接協(xié)助對(duì)經(jīng)外奇穴的標(biāo)準(zhǔn)化定位。

雖然到明清時(shí)期，經(jīng)外奇穴的發(fā)展已經(jīng)成熟，但是其建國(guó)后的現(xiàn)代發(fā)展更為迅速[14]，因此還要對(duì)現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行深度的數(shù)據(jù)挖掘整理[15]，再結(jié)合形態(tài)學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、生物物理學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞及分子生物學(xué)等多學(xué)科技術(shù)和方法進(jìn)行定位研究。

小結(jié)通過(guò)以上分析，我們認(rèn)為，根據(jù)臨床療效、古代文獻(xiàn)記錄、相關(guān)現(xiàn)代研究成果對(duì)經(jīng)外奇穴進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定位，既有傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)理論支撐，又有臨床療效的直觀證據(jù)，還有以實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)為代表的現(xiàn)代研究有力論證。經(jīng)外奇穴的標(biāo)準(zhǔn)化定位從理論到實(shí)踐，再到進(jìn)一步提煉理論，一方面可以推動(dòng)腧穴學(xué)自身的發(fā)展，更重要的是可以推動(dòng)實(shí)現(xiàn)對(duì)針灸標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的目標(biāo)，促進(jìn)針灸學(xué)乃至中醫(yī)學(xué)向國(guó)際化邁進(jìn)，為針灸學(xué)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的制定奠定基礎(chǔ)，并最終更科學(xué)地指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)。

[1] 王波，楊華元.從印堂穴歸入督脈看經(jīng)穴研究的發(fā)展[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43(11)：10-11.

[2] 石學(xué)敏.針灸學(xué)[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：17.

[3] 單寶枝.經(jīng)外奇穴研究概況[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(1)：65-67.

[4] 王勇，黃龍祥.經(jīng)穴定位分歧的基本因素[J].針刺研究，2008，33(2)：139-141.

[5] 楊維杰.董氏奇穴針灸學(xué)[M].2版.北京：中醫(yī)古籍出版社，1995：231.

[6] 周新，魏崇，嚴(yán)攀.“華佗夾脊穴”和奇穴“夾脊”穴的源流與定位[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2009，(5)：37-39.

[7] 汪德瑾，劉存志.華佗夾脊穴定位之我見(jiàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(2)：317-318.

[8] 王長(zhǎng)海.經(jīng)外奇穴歷史作用及其局限性[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，19(3)：8.

[9] 諸毅暉，李靜，郭暉，等.腧穴定位法研究進(jìn)展[J].中國(guó)針灸，2000，20(2)：123-126.

[10] 楊佃會(huì)，劉耀.“一夫法”考[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，24(5)：340.

[11] 黃龍祥.表面解剖學(xué)、影像學(xué)、人體測(cè)量學(xué)方法在針灸腧穴定位標(biāo)準(zhǔn)化研究中的綜合應(yīng)用[J].針刺研究，2007，32(4)：268-273.

[12] 馮燕華，金義成.試論推拿上肢特定穴與經(jīng)絡(luò)解剖位置的關(guān)系[J].按摩與導(dǎo)引，1999，15(3)：3-4.

[13] 郭義.實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：148.

[14] 王啟才.經(jīng)外奇穴歸經(jīng)芻議[J].南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1989，5(2)：41-42.

[15] 任玉蘭，梁繁榮，吳曦，等.基于數(shù)據(jù)挖掘的針灸臨床循證決策支持系統(tǒng)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(4)：795-797.