試論王清任的脾之動靜說

張銀柱 孛寶珍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院· 100000）

王清任在《醫(yī)林改錯.臟腑記敘》中說既云脾土“主靜而不宜動，脾動則不安”，又言“脾聞聲則動，動則磨胃化食，脾不動則不化［1］”認(rèn)為古人在論述脾之動靜時，前后矛盾?？疾焱跚迦嗡撚^點(diǎn)，其脾不宜動的觀點(diǎn)來自于《素問.刺要論》曰：“刺皮無傷肉，肉傷則內(nèi)動脾，脾動則七十二日四季之月，病腹脹煩不嗜食。”

脾不動則食不化的觀點(diǎn)來自于《素問·靈蘭秘典論》說：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！薄督?jīng)脈圖考》在脾經(jīng)穴圖旁加了一個說明，指出：“……脾聞聲則動，動則磨胃而主運(yùn)化”。華元化曰：“脾主消磨五谷，養(yǎng)于四旁”?！夺t(yī)學(xué)實在易》的“脾說”中指出：“脾者，裨也，裨助胃氣以化谷也?！?/p>

關(guān)于脾的功能，集中體現(xiàn)于成書于兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《素問.靈蘭秘典論》中說：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”?！端貑?。六節(jié)藏象論》“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！薄端貑?刺禁論》“脾為之使”以及《靈樞.師傳》“脾者主為衛(wèi)，使之迎糧?！薄端貑?六節(jié)藏象論》：“脾者，其華在唇四白，其充在肌?！蓖ㄟ^上述條文的分析，我們可以看脾的主要功能有三：一是脾主運(yùn)化，主飲食物的消化吸收，被稱為“倉廩之官”，為氣血津液的生成提供物質(zhì)基礎(chǔ)，提供人體生命活動必須的營養(yǎng)物質(zhì)，又被稱為氣血生化之源；二是脾主升清；三是脾主統(tǒng)血。與胃互為表里，主肌肉、四肢。

脾主運(yùn)化是指脾具有把水谷化為精微轉(zhuǎn)輸至全身的生理功能，包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液兩個方面。這兩個方面是同時進(jìn)行的，是同一過程的兩個方面，相互聯(lián)系不可分離的。

運(yùn)化水谷是指飲食物的消化吸收。脾為五臟之一，實腔臟器，本身不直接與水谷接觸。水谷的消化是通過胃的受納腐熟水谷，即胃對水谷的初步消化，以及小腸的受盛化物，即小腸對水谷的徹底消化來進(jìn)行的，但胃與小腸的消化飲食物的功能是在脾氣的推動下才能正常進(jìn)行。水谷經(jīng)過胃、小腸消化后變成的水谷精微由脾吸收，并經(jīng)脾的“散精”、“上歸于肺”，輸布到機(jī)體的分身內(nèi)外，營養(yǎng)人體的臟腑組織器官。故脾氣健運(yùn)，則全身臟腑組織得到充足的營養(yǎng)，功能正常，機(jī)體氣血生化有源；若脾失健運(yùn)，則可出現(xiàn)納呆.食后腹脹，便溏等飲食物消化吸收障礙的癥狀。另外，由于不能為氣血的生成及全身臟腑組織器官提供營養(yǎng)，則會出現(xiàn)倦怠、消瘦等全身臟腑組織器官功能低下的癥狀。

脾主肌肉、四肢，是指人體肌肉的豐滿健壯和四肢的正?；顒樱耘c脾的運(yùn)化功能有密切關(guān)系。

由于脾主運(yùn)化，是氣血生化之源，脾的運(yùn)化功能旺盛，可將飲食中的營養(yǎng)物質(zhì)輸送到全身以營養(yǎng)肌肉，使其豐滿健壯，活動有力。所以《內(nèi)經(jīng)》有“脾生肉”、“脾主身之肌肉”之說。人體肌肉的健壯與否，與脾胃的運(yùn)化功能密切。病理情況下，脾失健運(yùn)，不能有充足的氣血營養(yǎng)肌肉，可致肌肉瘦削，軟弱無力，甚則痿廢不用。

四肢又稱“四末”，也依賴脾胃運(yùn)化的水谷精微以營養(yǎng)，才能發(fā)達(dá)、健壯、運(yùn)動靈活有力。若脾失健運(yùn)，則四肢肌肉就會缺乏水谷精微的營養(yǎng)而致四肢軟弱無力，甚至痿廢不用。故在《素問.太陰陽明論》說：“脾病而四肢不用何也？……，今脾病不能為胃生其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無以生，故不用焉?！背浞终f明了四肢的功能正常與否，與脾的運(yùn)化功能有密切關(guān)系。故有“治痿獨(dú)取陽明”的理論。

《素問.刺要論》曰：“刺皮無傷肉，肉傷則內(nèi)動脾，脾動則七十二日四季之月，病腹脹煩不嗜食?！钡臋C(jī)理，對“脾動則七十二日四季之月?！卑凑諒堉韭斣凇饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集解》引王冰的解釋：“七十二日四季之月者，謂三月、六月、九月、十二月，各十二日后，土寄王十八日也。”對“病腹脹煩不嗜食”張志聰引用張介賓的話作了解釋：“脾土寄王于四季之末，各一十八日，共為七十二日，脾氣既傷不能運(yùn)化，故于辰戌丑末之月當(dāng)病脹、煩不嗜食也。2”

通過以上各醫(yī)家的解釋，可以看出《內(nèi)經(jīng)》不宜動的觀點(diǎn)是由于針刺損傷了肌肉組織，由于脾主肌肉，所以間接損傷了脾臟，這個“動”是病理現(xiàn)象，是“肉傷”的結(jié)果，這個“動”我們可以把理解為紊亂的意思。至于為什么會在四季之末的最后十八日發(fā)生脾臟受到損傷后發(fā)生腹脹、心煩、不嗜食，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的脾與四時的關(guān)系有關(guān)。脾與時季的關(guān)系，有兩種說法，一種是采用了一年分為四季與五行、五方相配屬的方法，即東—春—木—肝，南—夏—火—心，西—秋—金—肺，北—冬—水—腎，中—不獨(dú)主時—土—脾。如《素問.太陰陽明論》所說：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時也?！闭J(rèn)為脾土寄旺于四季之末各十八日，共主七十二日。對此，《素問。刺要論》亦說：‘刺皮，無傷肉。肉傷則內(nèi)動脾，脾動則七十二日四季之月，病腹脹，煩，不嗜食?！@種思想，早在[管子。四時]篇已有論述：“中央曰土，土德實輔四時入出。”一方面，由于土養(yǎng)萬物，故不獨(dú)主一個時令，而旺于四季；另一方面，土配方位之中央，中央以統(tǒng)馭四方；此外，五行要與一年時令固定相配，一年三百六十五天要以五平均分配，則每一行各主七十二日。此說雖將四個十八日即七十二日分配于脾土，似有固定時日相配，但其實質(zhì)則在于強(qiáng)調(diào)脾土的重要，無時無刻不在，四季均有脾土。故《素問.太陰陽明論》說：“脾藏者，常著胃土之精也，土者，生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》亦指出：“然脾脈獨(dú)何主？岐伯曰：脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也?！钡墼唬喝粍t脾善惡可得見乎？岐伯曰：“善者不可得見，惡者可見?！闭f明脾不僅不獨(dú)主時，也非各自寄旺四季之末各十八日，而是四時均有脾土，伴隨著整個時令，時時刻刻滋灌著脾四臟。此乃由于土能生養(yǎng)萬物，春、夏、秋、冬四時皆靠土養(yǎng)，故四時之時皆有土氣；而脾主運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸水谷精微以營養(yǎng)全身臟腑組織，故五臟中皆有脾胃之氣。另一種是脾主長夏，以五行學(xué)說為理論框架，將五時分屬于五臟，而主生、長、化、收、藏五化，脾為其一主化。同時可以解釋臨床長夏多濕，易于困脾，故長夏多見脾病的現(xiàn)象，用藥也多選健脾祛濕之品。

歷代醫(yī)家主張脾宜動的觀點(diǎn)是與脾在人身的重要性及脾的功能分不開的，脾的功能主要有三個，一個是脾主運(yùn)化的功能，主要有兩個方面，一個方面是運(yùn)化水谷，為氣血生化之源，人體處于不斷的新陳代謝之中，需要不斷的營養(yǎng)物質(zhì)的供給，雖然食物的消化吸收是由胃的腐熟，小腸的吸收來完成的，但需要在脾氣的推動下才得以完成；另一個方面是運(yùn)化水液，是指脾對水液的吸收、輸布作用?！端貑?經(jīng)脈別論》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明水氣的輸布，吸收過程，雖然經(jīng)過胃的受納、小腸主液、大腸生津等的作用下，但同樣也是靠脾氣轉(zhuǎn)輸和布散，將津液輸布到肺，經(jīng)過肺的宣發(fā)和肅降作用，才得以內(nèi)而臟腑，外而皮毛，這也離不開脾氣的“動”，如果脾氣不動的話，就會出現(xiàn)水液的停滯，形成痰飲水腫等病。

脾的第二個主要功能是脾主升清，這一功能強(qiáng)調(diào)了脾氣的運(yùn)動特點(diǎn)是升為主，以升為健。也是強(qiáng)調(diào)脾的功能是以“動”為主。《素問.陰陽應(yīng)象大論》以“故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六府?！闭f明通過脾氣的升清才能維持人體的七竅的正常生理功能，如味覺、聽覺、視覺、嗅覺等及護(hù)衛(wèi)肌表，抗御外邪的作用和充養(yǎng)四肢，使手足溫和，動作有力。如果脾不“動”，即脾的升清作用降低，則機(jī)體頭目失養(yǎng)、氣血生化無源，可出現(xiàn)神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，腹脹，泄瀉等癥狀。脾氣下陷，還可見到久泄脫肛、胃下垂或其他內(nèi)臟下垂，及婦女了宮下垂等病證。

脾臟的第三個功能是脾主統(tǒng)血，是指脾具有統(tǒng)攝血液在脈中運(yùn)行而不致于溢出脈外的功能。它的作用機(jī)理也是與脾的“動”有關(guān)。只有脾氣健運(yùn)，則機(jī)體氣血充足，氣對血液的固攝作用正常。如果脾不“動”，脾失統(tǒng)攝，血液就會溢出脈外而引起各種出血病證。

綜上所述，王清任關(guān)于脾之動靜的認(rèn)識是有錯誤的，他把脾的生理和病理弄混了，把動與靜對立起來了，實際上前人所說的不宜動是指由于針刺誤傷肌肉，進(jìn)而傷脾，使得脾臟運(yùn)化、升清作用失常，而出現(xiàn)的腹脹、心煩等癥。恰恰是由于脾不動所造成的，也即是脾功能紊亂所致。而脾宜動是脾的生理現(xiàn)象，只有脾動，才能運(yùn)化水谷，化生精、氣、津液，運(yùn)化水液，使氣血生化有源，也只有脾動，才能完成脾主升清及統(tǒng)血的功能，使得七竅得養(yǎng)、衛(wèi)外功能正常，能抗御外邪，使得血液運(yùn)行于經(jīng)脈之中。

［1］王清任.醫(yī)林改錯［M］.中國中醫(yī)出版社第一版，1995，3：（1）