老年癡呆患者6例靜脈輸液港非計劃拔管的原因及對策

金 敏，雷雪貞

（杭州師范大學附屬醫(yī)院，浙江杭州 310015）

植入式靜脈輸液港（venous port access，VPA）是一種植入皮下、可長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置［1］，是患者靜脈輸液的永久性通道［2］。靜脈輸液港由于導管和泵體埋在皮下，沒有裸露在體外的部件，減少干擾日常的生活與活動，給老年癡呆患者行長期輸液治療開辟了一條安全、有效的靜脈通道。非計劃拔管指由于各種原因（一些人為的因素或并發(fā)癥的存在）不得不提早拔除，或患者在無拔管指征的情況下自行拔管［3］。老年癡呆患者因自理能力欠缺、認知功能下降，不能自我控制與配合治療，可發(fā)生靜脈輸液港的非計劃拔管。2009年6月至2012年6月，本院老年科對30例老年癡呆患者植入靜脈輸液港，其中6 例發(fā)生非計劃拔管，現(xiàn)將非計劃拔管的原因和護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例；年齡84～90歲，平均年齡（87.3±2.81）歲；血管性癡呆5例，其中腦梗死4 例、腦出血1 例，原發(fā)性癡呆1例；6例患者均一次性成功植入，經(jīng)靜脈造影輸液港的位置在T6水平。

1.2 拔管指征 治療結(jié)束；患者死亡；血栓形成；導管堵塞后無法再通；藥液外滲；出現(xiàn)感染。

1.3 結(jié)果 4例因感染、2例因不完全堵塞而非計劃拔管；6例留置時間88～93d。

2 非計劃拔管原因分析

2.1 輸液港導管感染 老年癡呆癥患者由于感知衰退、生活自理能力下降、生活無規(guī)律、生物鐘顛倒及休息不足導致機體抵抗力下降；老年癡呆患者長期服用抗精神病藥物，對白細胞有不同程度的抑制，增加了感染機會。因此，輸液港導管感染是老年癡呆患者非計劃拔管的主要原因。

2.1.1 局部感染 局部感染分為出口處感染及囊袋感染，出口處感染指皮膚切口處或留置針穿刺部位感染，有局部紅、腫、疼痛等表現(xiàn)。囊袋感染是由于輸液港置于皮下組織，局部皮膚彈性減弱、血液循環(huán)減慢，并因反復穿刺，微生物通過穿刺針移位至輸液座周圍皮囊引起感染。本組未發(fā)生出口處感染及囊袋感染。

2.1.2 系統(tǒng)性感染 又稱導管相關(guān)性血行感染（CRBI），發(fā)生率較低，但仍占醫(yī)院感染的60%以上［4］，如出現(xiàn)原因不明的敗血癥則提示有CRBI。本組發(fā)生4例。

2.2 輸液港導管堵塞 輸液港導管堵塞是導管長期留置過程中最常見的非感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為1.9%～8.0%［4］。

2.2.1 血栓性因素 靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成靜脈血栓形成的主要要素［5］。老年人紅細胞老化、變形能力差、聚集性增強、血漿黏度增高，易促進血液凝固和血栓形成造成堵管。本組未發(fā)生血栓性堵管。

2.2.2 非血栓性因素 由機械性因素或沉積物形成引起，占導管堵塞的42%［4］。由于長期輸注脂肪乳劑、白蛋白、中成藥物，輸液港注射座內(nèi)藥物結(jié)晶殘留，造成管腔狹窄堵塞；患者劇烈咳嗽致靜脈壓增高，使血液反流入導管凝固而堵塞［6］。本組2例發(fā)生輸液港部分堵管［7］，表現(xiàn)為回抽無回血，推注時有阻力，靜脈滴注速度減慢。

3 護理對策

3.1 防止輸液港感染

3.1.1 嚴格執(zhí)行無菌操作 Olive認為［8］，導管污染是CRBI的起源，嚴格無菌操作可減少感染發(fā)生的幾率。操作前取得家屬配合，協(xié)助患者制動，并選擇配套的無損針，保持穿刺點無菌，以注射座為圓心，用75%乙醇及0.5%碘伏棉簽由內(nèi)向外螺旋式擦拭消毒皮膚，消毒直徑20～24cm ；輸液前用20ml注射器回抽血液，確認導管位置與通暢情況，避免藥液注入皮下或局部組織，造成局部積液、感染或壞死。

3.1.2 做好局部護理 保護切口皮膚，每次輸液時密切觀察局部有無滲液、患者有無不適反應；規(guī)范換藥及沖管流程，每次換藥及沖管關(guān)注局部穿刺處有無紅、腫、熱、痛及有無對無菌貼膜過敏等情況，每周2～3次換藥，患者出汗多時每日換藥，發(fā)生局部污染隨時換藥，防止局部感染發(fā)生。

3.1.3 防止誤吸 老年癡呆患者發(fā)生誤吸易并發(fā)肺部感染，是導致系統(tǒng)性感染的主要因素。因此，對出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳者，盡早留置胃管，以保證食物、藥物的安全攝入；鼻飼時選擇坐位或半臥位，床頭抬高30～45°，避免食物反流；對腦卒中、呼吸道感染出現(xiàn)嗆咳和吞咽困難的患者，積極治療原發(fā)病。

3.2 輸液港感染的觀察及護理 患者出現(xiàn)不明原因的高熱、寒顫，在輸液港輸液或沖管時癥狀更明顯，首先考慮輸液港感染。本組4例患者出現(xiàn)高熱、寒顫，經(jīng)輸液港及外周靜脈抽血行細菌培養(yǎng)，顯示葡萄球菌生長，遵醫(yī)囑經(jīng)輸液港輸注抗生素治療數(shù)天后，患者體溫仍不下降，取出輸液港后體溫恢復正常參考值。

3.3 防止輸液港導管堵塞 每次輸注藥液前先回抽觀察是否有回血，以確定管道是否通暢；藥液輸注完用20ml等滲鹽水行脈沖式?jīng)_管，再予3～5ml稀肝素封管；輸注化療藥物、抽血、輸注腸外營養(yǎng)或高粘滯性藥物后，用20ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_管再續(xù)輸注其他液體；在治療間歇期，每月進行1次規(guī)范沖管及封管，每次輸液時告知患者穿刺側(cè)肢體避免過度活動，避免屏氣動作及劇烈咳嗽，保持大便通暢；不在輸液港采集血標本，以免導管或注射座堵塞，必須采血時，采血后繼續(xù)抽出至少5ml血液棄去，再更換20 ml注射器抽等滲鹽水20ml進行正壓脈沖式封管［9］。

3.4 導管堵塞護理 出現(xiàn)血栓性堵管時先嘗試連接三通管，在三通管一側(cè)接上10ml注射器，另一側(cè)則接上5 ml注射器（內(nèi)含5 000 U／ml尿激酶），利用負壓原理用尿激酶溶栓治療。本組2例患者堵管，考慮血栓性堵塞，經(jīng)上述處理無效后取出輸液港。

4 小 結(jié)

老年癡呆患者輸液港非計劃性拔管的主要原因為輸液港導管感染、導管堵塞。護理對策為嚴格執(zhí)行無菌操作，加強切口護理，積極防止誤吸，加強輸液港感染的觀察及護理，規(guī)范沖管及封管方法，嚴防輸液港導管堵塞，做好導管堵塞護理，以減少老年癡呆患者輸液港非計劃拔管的發(fā)生率。

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［3］韓紅梅，吳計先.非計劃拔管原因分析［J］.吉林醫(yī)學，2012，6（2）：1295－1297.

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［5］張強.外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預防與治療［J］.中國實用外科雜志，2001，21（5）：263－264.

［6］盧瓊芳，譚惠連.PICC 置管導管堵塞預防及護理的研究進展［J］.護理實踐與研究，2009，6（11）：95－97.

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