1例甲狀腺功能亢進(jìn)合并煙霧病患者的圍手術(shù)期護(hù)理

孟麗敏 申慧娟 呂桂玲

孟麗敏:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)是體內(nèi)甲狀腺激素分泌過(guò)量，進(jìn)而引起機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等系統(tǒng)的興奮性增高，以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾?。?］。煙霧病是一種原發(fā)性、慢性、進(jìn)行性的頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄、閉塞及腦底出現(xiàn)異常血管擴(kuò)張網(wǎng)所致的腦出血性或缺血性疾病［2］。最近幾年研究顯示，甲亢被列為煙霧病綜合征的病因之一而受關(guān)注［3，4］。該病女性多見(jiàn)，發(fā)病年齡10～54歲，中位年齡29.3歲。甲亢合并煙霧病患者的治療目前以抗甲狀腺藥物治療為主，采用手術(shù)治療者甚少。近期我院收治了1例甲狀腺功能亢進(jìn)合并煙霧病的患者，經(jīng)過(guò)細(xì)致評(píng)估患者的病情，實(shí)施全麻下甲狀腺峽部+雙葉次全切術(shù)，經(jīng)精心的治療護(hù)理，患者恢復(fù)順利?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，24歲，主因發(fā)現(xiàn)頸前增粗伴心悸、多汗，確診甲亢7年于2013年3月14日入住我科。曾長(zhǎng)期應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，療效不佳。既往有煙霧病史，間斷有腦缺血癥狀發(fā)作。入院時(shí)查體:T 37℃，P 109次/min，R 18次/min，BP 127/64 mmHg，雙眼球輕度突出。甲狀腺II度腫大，未觸及結(jié)節(jié)，可聞及血管雜音。雙手平舉可見(jiàn)靜止性震顫，肌張力正常。完善相關(guān)檢查，甲狀腺功能示:TSH 0.01 IU/ml，總T4＞30μg/dl，游離T45.09 ng/dl，總T3＞8.07 ng/dl，游離T3＞30.00 pg/ml。甲狀腺彩超示:甲狀腺外形飽滿，實(shí)質(zhì)彌漫性病變，腺體內(nèi)血流豐富，呈“火海征”。頭顱核磁共振示:右側(cè)額深腦白質(zhì)及左側(cè)基底節(jié)腦軟化灶。核磁共振血管成像示:煙霧病。明確診斷:原發(fā)性甲亢，煙霧病。患者入院后給予抗甲狀腺藥物、鹽酸普萘洛爾、碘劑等聯(lián)合治療2周后于2013年4月1日在全麻下行甲狀腺峽部+雙葉次全切術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥及腦卒中。術(shù)后8 d患者康復(fù)出院。隨訪至4個(gè)月時(shí)，無(wú)甲亢復(fù)發(fā)和腦缺血癥狀發(fā)作。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 體位訓(xùn)練向患者及家屬講解術(shù)中患者需要放置的體位以及采取正確的體位對(duì)手術(shù)操作的重要性，取得患者的配合。手術(shù)時(shí)需要的體位是頸過(guò)仰伸位，即將軟枕墊于肩部，伸頸，頭放低。每天鍛煉4次，指導(dǎo)患者按15，30，60，90 min/次循序漸進(jìn)的方式訓(xùn)練。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練使患者逐漸適應(yīng)該體位，患者頸部肌肉得到鍛煉，提高術(shù)中對(duì)該體位的耐受力，減少術(shù)后因體位改變而造成的不適。單純甲亢患者體位訓(xùn)練時(shí)主要觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈等不適癥狀。本病例在此基礎(chǔ)上要求責(zé)任護(hù)士增加巡視病房的頻率，與患者簡(jiǎn)短交談，通過(guò)與患者握手，檢查患者的肌力，了解患者的意識(shí)情況以及主觀感受，通過(guò)2周訓(xùn)練患者已達(dá)到適應(yīng)手術(shù)及術(shù)后的體位要求。

2.1.2 呼吸道護(hù)理告訴患者正確深呼吸以及有效咳嗽對(duì)預(yù)防術(shù)后切口并發(fā)癥的重要作用。教會(huì)患者正確的深呼吸、有效咳嗽咳痰及咳嗽時(shí)保護(hù)切口的方法，防止震動(dòng)力度大，引起切口滲血，導(dǎo)致呼吸困難或薄脆的毛細(xì)血管破裂出血等危險(xiǎn)因素的發(fā)生。

2.1.3 基礎(chǔ)代謝率的測(cè)定嚴(yán)格遵循清晨、空腹、靜臥的原則，準(zhǔn)確測(cè)量患者的血壓、脈搏(為減少誤差，要求護(hù)士測(cè)量脈搏必須數(shù)1 min)。本例患者最初測(cè)得的基礎(chǔ)代謝率為48%，經(jīng)過(guò)藥物治療后基礎(chǔ)代謝率能控制在20%左右，達(dá)到了手術(shù)要求。

2.1.4 心理護(hù)理本例患者系青年女性，病史較長(zhǎng)、病情較重，加之家庭支持、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、擔(dān)心手術(shù)能否成功及預(yù)后對(duì)生活影響等因素，患者心理壓力較大。針對(duì)此情況，由科主任與家屬進(jìn)行交談，詳細(xì)講解手術(shù)利弊，并邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科主任、麻醉科主任進(jìn)行術(shù)前討論，制訂周密的手術(shù)方案，并給予患者減免一定的住院費(fèi)用，安排入住單人間病房，講解該病的成功案例，使其放松心情。

2.1.5 用藥護(hù)理(1)服用碘劑。碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀球蛋白的分解，逐漸抑制甲狀腺素的釋放，有助于避免術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。因碘劑只能抑制甲狀腺素的釋放，不能抑制甲狀腺素的合成，停藥后會(huì)致儲(chǔ)存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀球蛋白大量分解，可使原有甲亢癥狀再現(xiàn)，甚至加重。因此要求責(zé)任護(hù)士每天嚴(yán)格按醫(yī)囑滴碘，并做好記錄;同時(shí)由于碘劑可刺激口腔和胃黏膜，引起惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng)，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在用餐時(shí)將碘劑滴在饅頭或餅干上一同服用。(2)普奈洛爾。為緩解甲亢癥狀，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑規(guī)律服藥，術(shù)前心率逐漸降至80次/min。(3)甲硫咪唑。術(shù)前應(yīng)用7 d，抑制甲狀腺激素的合成，與碘劑聯(lián)合應(yīng)用使甲狀腺腺體變小、變硬，減少術(shù)中出血。(4)術(shù)前不可用阿托品，以免引起心動(dòng)過(guò)速。

2.1.6 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備完善術(shù)前常規(guī)檢查和必要的化驗(yàn)檢查，頸部拍片，了解氣管受壓或移位情況;喉鏡檢查了解患者聲帶情況;術(shù)前8 h禁食水，術(shù)日清晨備皮及留置尿管，更換病號(hào)服，待手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)共同填寫(xiě)手術(shù)患者交接單后接患者入手術(shù)室手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理患者置于平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，待患者清醒血壓平穩(wěn)后改為半臥位。

2.2.2 密切觀察患者生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓及體溫的變化該患者系甲亢合并煙霧病，容易因腦部血管細(xì)引起腦部供血不足而導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生，同時(shí)因毛細(xì)血管逐漸擴(kuò)張，彈性差易發(fā)生腦出血，因此對(duì)血壓控制要求較高。術(shù)后設(shè)專人24 h看護(hù)，密切觀察患者血壓意識(shí)、肌力變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。甲亢術(shù)后最危急的并發(fā)癥是甲狀腺危象，應(yīng)嚴(yán)格控制體溫在38℃以下，如體溫偏高以物理降溫為主，可用溫水浴或酒精擦浴。

2.2.3 嚴(yán)密觀察切口、局部情況(1)觀察有無(wú)聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等癥狀。(2)觀察切口引流及滲血情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。(3)切口處冰袋冷敷以降低局部充血和水腫的危險(xiǎn)。(4)床旁常規(guī)備氣管切開(kāi)包，預(yù)防切口出血形成血腫壓迫氣管，影響呼吸。

2.2.4 其他囑患者避免大聲說(shuō)話，避免快速的頭部運(yùn)動(dòng)以防氣管壓迫或引起切口牽拉痛。囑其術(shù)后6 h進(jìn)食溫涼、流質(zhì)食物，以減輕因吞咽引起的疼痛，進(jìn)食時(shí)宜緩慢、少量，防止嗆咳;觀察患者有無(wú)手足抽搐，面部、口唇周圍和手心足底肌肉強(qiáng)直性抽搐和麻木等低鈣情況。

2.3 出院指導(dǎo)(1)指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的情緒，心情愉悅，減輕生活中壓力。(2)避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。(3)宜進(jìn)食新鮮蔬菜水果，富含蛋白質(zhì)類食物，忌辛辣刺激性食物及含碘類食物，如咖啡、濃茶、海帶、紫菜等。(4)告知患者終身服用甲狀腺素類藥物的意義及重要性，嚴(yán)格按劑量服用左甲狀腺素片，避免誘發(fā)甲亢癥狀發(fā)生。(5)告知患者出院2周后來(lái)院復(fù)查甲狀腺功能，以調(diào)整藥物劑量。(6)告知患者服藥期間出現(xiàn)任何不適及時(shí)來(lái)院檢查。

煙霧病引起短暫腦缺血發(fā)作或腦出血為其常見(jiàn)癥狀。甲亢合并煙霧病的根本機(jī)制還未闡明，甲狀腺毒癥作用可能增加血管對(duì)交感神經(jīng)的反應(yīng)性，誘導(dǎo)動(dòng)脈硬化等病理變化。甲狀腺毒癥引起的腦血管血液動(dòng)力學(xué)變化是發(fā)生局部腦缺血的主要原因［5］。另外，甲狀腺毒癥誘導(dǎo)的高血液凝固性可促進(jìn)局部腦缺血事件的發(fā)生。因此，術(shù)前充分評(píng)估患者病情，評(píng)估可能發(fā)生的情況并給予針對(duì)性的預(yù)防措施至關(guān)重要。本例患者的成功救治，充分細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，完善的術(shù)后觀察與護(hù)理對(duì)保證手術(shù)成功及患者順利康復(fù)發(fā)揮了重要作用。

［1］靳紅義，胡朝理，邱新光.104例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期治療臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生雜志，2008，46(27):13－15.

［2］宋曉東，李增惠.煙霧病42例報(bào)告［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(6):93.

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［4］Kuroda S，Houkin K.Moyamoya disease:current concepts and future perspectives［J］.Lancet Neurol，2008，7(11):1056－1066.

［5］Ohba S，Nakagawa T，Murakami H.Concurrent Graves＇disease and intracranial arterial stenosis/occlusion:special considerations regarding the state of thyroid function，etiology，and treatment［J］.Neurosurg Rev，2011，34(3):297－304.