外周動靜脈換血術(shù)治療新生兒重癥高膽紅素血癥的觀察與護(hù)理(附25例報(bào)告)

裴玉芳，張連軍，張 紅，劉亞飛

(山東省濰坊市婦幼保健院，山東濰坊261011)

新生兒高膽紅素血癥是膽紅素在體內(nèi)積聚引起的當(dāng)血清膽紅素＞347μmol/L引起膽紅素腦病，導(dǎo)致死亡或產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥［1］。高膽紅素血癥治療的核心是防治膽紅素腦病，因而能夠迅速降低血膽紅素水平的換血療法成為重度高膽紅素血癥綜合治療措施之一。我院新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)2010年7月至2012年1月采用外周動靜脈換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥25例，并給予精心護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將其療效及護(hù)理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組高膽紅素血癥患兒25例，男14例，女11例;早產(chǎn)兒7例，足月兒18例;換血日齡3～12 d;出生體重2.0～4.3 kg。黃疸病因ABO血型不合溶血19例，感染4例，其他因素2例。

1.2 換血指征［2－3］:①達(dá)到中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒學(xué)組2001年制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案中換血加光療指征者;②有膽紅素腦病征象者。

1.3 方法:將患兒置遠(yuǎn)紅外輻射臺上，取仰臥位，適度約束患兒四肢，連接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀，換血時間為2～3 h，換血量為新生兒血容量的2倍，采用BD公司密閉式靜脈留置針穿刺外周動脈用于放血，外周靜脈用于輸血，根據(jù)監(jiān)護(hù)儀檢測心律、血氧飽和度等生命體征調(diào)整輸入、輸出速度，并同時注意補(bǔ)充葡萄糖酸鈣。換血前后均在同一動脈抽血送檢血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、乙肝兩對半。換血后24 h內(nèi)行心電監(jiān)護(hù)，觀察患兒心率、呼吸、膚色、黃疸程度和反應(yīng)情況，繼續(xù)光療、白蛋白等治療。

2 結(jié)果

25例患兒均順利安全完成換血治療，術(shù)后血清膽紅素下降明顯，黃疸消失時間2～7 d，有效率100%。無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 護(hù)理

3.1 治療前準(zhǔn)備

3.1.1 心理準(zhǔn)備:如實(shí)向家屬交待患兒病情，耐心向其解釋換血的方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及換血后可能再次換血等情況，讓家長知情并簽換血同意書。鼓勵其樹立治療疾病的信心，減少不必要的擔(dān)心。

3.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備:在NICU內(nèi)進(jìn)行，用1∶500的消佳凈溶液拖地板，干后紫外線照射1 h，室內(nèi)溫度在24～26℃，濕度50%～60%。預(yù)熱多功能搶救臺。

3.1.3 用物準(zhǔn)備:輸血泵2臺、注射泵1臺、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、電子血糖儀、三通管、延長管、1 mL～50 mL注射器數(shù)個、套管針、輸液泵、無菌手套、干試管等物品;5%葡萄糖、10%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、采血時間在3 d內(nèi)的枸櫞酸鈉抗凝同型紅細(xì)胞(預(yù)溫到30℃)、血漿、無菌治療巾。3.1.4 人員準(zhǔn)備:應(yīng)包括2名操作者，1名記錄及觀察，1名巡回在內(nèi)的4名醫(yī)護(hù)人員，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患兒病情，掌握換血指征。操作前洗雙手，戴口罩及帽子，穿隔離衣。

3.1.5 患兒準(zhǔn)備:將患兒置于遠(yuǎn)紅外線保暖搶救臺上，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電、呼吸、血氧飽和度、血壓等生命體征。換血前1 h使用白蛋白，換血前2 h禁止喂奶，可用安慰奶嘴，輻射保暖臺上作“鳥巢式”護(hù)理(輻射臺周邊用包巾或床單圍成，患兒睡在布卷中間，四肢觸及包巾邊緣，其姿勢與胎兒在宮內(nèi)姿勢相似，使患兒有邊界感與安全感，可達(dá)到撫摸及固定體位的效果，使其感覺更舒適、安靜，減少哭鬧，利于換血順利進(jìn)行。

3.2 換血中的護(hù)理:在換血過程中應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確調(diào)節(jié)換血速度以控制換血時間，并使注入與抽出速度相協(xié)調(diào)，使內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，避免血液血壓和心率的波動，對血循環(huán)的干擾顯著減輕，不影響回心血量及組織器官的供血［4］。給予低流量中心吸氧，嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每小時測體溫，因?yàn)閾Q血術(shù)中暴露時間較長，大量血換入等，均可使患兒體溫降低，體溫過低時可引起代謝性酸中毒，從而使膽紅素與白蛋白結(jié)合程度差;同時低溫時體內(nèi)自由脂肪酸增加，與膽紅素競爭白蛋白結(jié)合，這些都不利于血清膽紅素的降低。注意觀察穿刺處有無腫脹、滲漏，防止換血過程中出現(xiàn)空氣及血凝塊栓塞。全過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免感染［5］。

3.3 換血后的護(hù)理

3.3.1 監(jiān)測生命體征:術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、呼吸、血壓和經(jīng)皮氧飽和度等生命體征，并注意保暖，箱內(nèi)作“鳥巢式”護(hù)理，使體溫維持在正常范圍。

3.3.2 監(jiān)測黃疸并繼續(xù)光療:繼續(xù)給予雙面藍(lán)光治療。

3.3.3 生活護(hù)理:拔除動脈留置針，用消毒棉簽加壓止血約3～5 min，保持穿刺部位干燥清潔，預(yù)防感染;注意皮膚護(hù)理，及時更換尿布;換血后禁食，并注意觀察有無嘔吐、腹脹等情況。

4 討論

新生兒高膽紅素血癥主要危害在于其對神經(jīng)的毒性，可致膽紅素腦病，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，影響人口素質(zhì)，給家庭及社會增加負(fù)擔(dān)。因此，對新生兒黃疸患兒及時、有效的治療對其預(yù)后影響較大。目前引起高膽紅素血癥常見的原因是感染、溶血癥、低蛋白血癥及圍生因素，是促發(fā)膽紅素腦病的重要因素［6］，尤以新生兒溶血病多見，外周動靜脈同步換血療法是治療新生兒重度高膽紅素血癥最有效、迅速的方法，其作用機(jī)制為:換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血;換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病;糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。該方法具有操作簡單易行，效果顯著并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。輸液泵控制的外周動靜脈換血對保持換血通道的通暢、控制換血的速度、保持換血過程中內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定優(yōu)于其它方法。優(yōu)質(zhì)細(xì)心的護(hù)理對提高外周動靜脈換血的成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生起著重要作用。

［1］ 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:127－128.

［2］ 金漢珍，黃德珉，希吉.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，203:226 －227，309，312.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.新生兒黃疸干預(yù)推薦方案［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2001，16(8):501 －502.

［4］ 卞小玉，陳娟.新生兒溶血病雙管同步換血療法23例療效分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(2):276.

［5］ Bhutani VK，JohnsonLH，Schwoebel A，et al.Asystems ap2proach for neonatal hyperbilirubinemia in termand near－termnewborns［J］.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2006，35(4):444 － 455.

［6］ 林安，何群，李麗，等.撫觸對高膽紅素血癥新生兒黃疸指數(shù)及行為神經(jīng)發(fā)育的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(11):628.