鼻內鏡下治療霉菌性鼻竇炎臨床分析

魏文萍 李曰戟

隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等廣泛應用，以及糖尿病的發(fā)病率增高，霉菌感染者日益增多，霉菌性鼻竇炎近年來有逐漸上升的趨勢。本文就我院2006 至2010 年資料完整的41 例霉菌性鼻竇炎患者進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者41 例，男16 例，女25 例;年齡21 ～69 歲，平均年齡45 歲。伴有糖尿病9 例，有長期應用抗生素7例。臨床表現(xiàn):單側鼻塞伴頭痛33 例，鼻腔有臭味16 例，回吸性褐色樣痰11 例，回吸性膿涕9 例，單側面部脹痛2 例。所有患者均行CT 檢查:均為單側發(fā)病，單純上頜竇27 例，伴同側篩竇病變11 例，伴同側篩竇、額竇病變3 例。竇腔內為密度增高不均勻混濁鈣化斑，其中6 例有骨質吸收破壞。術前鼻內鏡檢查:伴鼻中隔偏曲9 例，中鼻道有膿性分泌物或黃褐色干酪樣團塊25 例，中鼻道息肉、中鼻甲息肉樣變者14 例。

1.2 手術方法采用全身麻醉32 例，其余9 例則采用鼻腔表面麻醉加局部阻滯麻醉方式。術中在鼻竇內窺鏡下清除中鼻道的息肉樣組織，切除鉤突，咬除篩泡，伴有中鼻甲肥大及息肉樣變者切除部分中鼻甲，擴大上頜竇竇口約1.5 cm×2.0 cm，用30°、70°內窺鏡觀察上頜竇腔病變情況，竇腔內均可見黃褐色或灰褐色霉菌團塊，分次取出竇腔內霉菌團塊，并用0.9%氯化鈉溶液及0.5%甲硝唑注射液反復沖洗竇腔殘留的霉菌團塊和膿性分泌物，大多數(shù)竇腔黏膜均充血腫脹明顯，但予以保留。如開放不徹底或不能徹底清除病變者，再加行上頜竇下鼻道開窗，對伴有鼻中隔偏曲者同時行鼻中隔偏曲矯正術。術畢用凡士林油紗條填塞鼻腔，術后常規(guī)應用抗菌素5 d，48 h 后抽出填塞物，之后用0.9%氯化鈉溶液加碳酸氫鈉注射液或甲硝唑注射液每日沖洗鼻腔，術后7 d 在鼻內鏡下清理術腔干痂及分泌物，出院。術后送病檢報告均發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲或孢子存在，但未做菌培養(yǎng)。術前術后全身未使用抗霉菌藥物。

2 結果

41 例患者手術順利，均無并發(fā)癥。隨訪3 個月～1 年，術前癥狀如鼻塞、流膿涕、頭痛及鼻腔臭味癥狀消失，內鏡下檢查中鼻道及竇口通暢，竇腔內未見霉菌團塊及膿性分泌物，且無1例患者復發(fā)。

3 討論

霉菌為條件致病菌，以曲霉菌最常見，它廣泛存在于空氣、土壤和霉變物中，并可以通過呼吸進入鼻腔及鼻竇，在健康人群的鼻腔黏膜表面或竇腔內作為正常菌群而長期存在。但當人們長期使用廣譜抗菌素、激素、免疫抑制劑或者患糖尿病致肌體免疫功能低下或菌群失調時，體內的霉菌便可大量繁殖，在加上一些患者有鼻腔鼻竇的解剖異常，影響了鼻腔鼻竇的通氣和引流導致竇腔微環(huán)境的改變，如缺氧、潮濕、pH 值變化等，更為霉菌的繁殖提供了生存環(huán)境，致霉菌滋生。

霉菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性兩種，但臨床上以非侵襲性鼻竇炎最為常見。臨床表現(xiàn)為頭痛、鼻腔有臭味、涕中帶血或膿涕，且多為單側發(fā)病，以上頜竇最為常見，其次為篩竇［1］。霉菌性鼻竇炎的CT 影像診斷具有特征性表現(xiàn):病變內可見鈣化樣高密度影，可以表現(xiàn)為局灶性點狀、絮狀或小斑片狀，位于竇腔中央，目前認為其形成機制主要是因為竇腔或鼻腔黏膜由于慢性炎癥而出血、壞死，含鐵血紅素沉著及菌絲團塊形成特別是霉菌塊中富含磷酸鈣，霉菌球內重金屬鹽沉積所致。另外，竇壁還可見局限性骨質破壞，多因壓迫吸收所致，以骨質較薄的改變?yōu)橹?，常見于上頜竇內側壁。

霉菌性鼻竇炎的治療以手術為主［2］。手術關鍵要徹底清除病灶如息肉、水腫黏膜及竇腔內潴留物，解除影響鼻腔鼻竇引流的解剖結構的異常如泡狀中鼻甲、反向中鼻甲、肥大的鉤突及篩泡、影響引流的鼻中隔偏曲，恢復鼻腔鼻竇的引流［3］。而傳統(tǒng)的上頜竇根治術則因手術創(chuàng)傷大，恢復慢，自然竇口引流不暢以及術后復查不便已逐漸被鼻竇內窺鏡術而取代。鼻內鏡術治療優(yōu)點是手術創(chuàng)傷小，出血少，術中可以徹底清除病變，并開放竇口，利于術后竇腔引流，恢復術腔通氣，且術后恢復快，隨訪便利。筆者強調，應特別重視術中及術后的竇腔反復沖洗在治療中的重要作用，一則可以徹底清除霉菌團塊及炎性分泌物，二則破壞霉菌生存繁殖的環(huán)境，不利于霉菌再生，雖然我們術后并未全身應用抗霉菌藥物，但本組病例中并無患者復發(fā)。

1 肖軾之主編.耳鼻咽喉科學.第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989.56-57.

2 劉銘，劉華超.鼻及鼻竇的霉菌性疾病.耳鼻咽喉頭頸外科，2000，7:252-256.

3 董建明.鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14:182.