獻(xiàn)血者ALT檢測意義

徐曉艷 李燕 付延飛 翟淑景

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)是一種參與人體蛋白質(zhì)新陳代謝的酶，起加快蛋白質(zhì)氨基酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化的作用，廣泛存在于人體各種組織、器官、肌肉和骨骼中，以肝細(xì)胞內(nèi)為最多，所以一旦肝細(xì)胞遭到破壞，血清中ALT的活性可明顯升高，因此在臨床上一直做為肝臟疾病的一種輔助診斷。同時(shí)ALT又是我國衛(wèi)生部頒《獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)》中唯一的生化檢驗(yàn)項(xiàng)目，其初衷是為了預(yù)防肝炎病毒通過血液傳播，但是鑒于ALT的非特異性以及保證血液安全措施的不斷改進(jìn)，在獻(xiàn)血者篩選ALT的必要性一直是我國各級(jí)采購血機(jī)構(gòu)討論的焦點(diǎn)，本文對此做一綜述，以期對ALT檢測在保證血液安全的意義上做一評估，同時(shí)對在獻(xiàn)血者對ALT檢測的未來發(fā)展趨勢進(jìn)行初步的預(yù)測。

1 ALT檢測的病理學(xué)意義

ALT是臨床上檢測肝功能的最常見的指標(biāo)之一，ALT顯著增高，常見于各種肝炎急性期、藥物性肝損害;中度增高，見于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死;輕度增高，見于脂肪肝、阻塞性黃疸及膽道炎癥。Zhang等［1］研究ALT升高的病原學(xué)上以吉林省德惠市的居民為研究對象，發(fā)現(xiàn)ALT升高占研究群體的17.53%，其原因包括飲酒過量，HBV和HCV感染、非酒精性脂肪肝病和代謝綜合征。另外還有26.32%的個(gè)體不能解釋其ALT升高的原因，并且非酒精性脂肪肝病和代謝綜合征是引發(fā)ALT升高的主要原因，達(dá)到22.81%。在年輕的男性個(gè)體主要是因?yàn)楦叩腂MI指數(shù)，三酰甘油和低密度脂蛋白水平引起的脂肪肝導(dǎo)致的ALT偏高，這一點(diǎn)同美國的研究報(bào)道［2］是一致的。王金英等［3］把患有代謝綜合征的351例患者分為3組，評價(jià)ALT升高同代謝綜合征的危險(xiǎn)關(guān)系，得出ALT升高與代謝綜合征的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

如果沒有已知的肝臟疾病，ALT升高一般預(yù)示著其他內(nèi)臟脂肪沉積。越來越多的證據(jù)表明ALT是一個(gè)獨(dú)立預(yù)測2型糖尿病和心血管疾病發(fā)生發(fā)展的因子［4，5］。有關(guān)ALT與心血管疾病的發(fā)病及自然史的關(guān)系有必要進(jìn)一步研究。此外，膽道梗阻時(shí)，由于膽道內(nèi)的酶反流，血液中ALT也會(huì)升高，其他如血色素沉著，因病用藥引起的ALT升高等。

2 影響人體血清ALT活性值的非病理性因素

幾乎在所有研究ALT的文獻(xiàn)中都會(huì)得出男性ALT不合格率明顯高于女性，這除了因男性喜好過量飲酒導(dǎo)致的ALT暫時(shí)升高以外，還和男性與女性的生理因素諸如激素的分泌差異、男性活動(dòng)量一般高于女性等有關(guān)。楊少玲等［6］對秦皇島市無償獻(xiàn)血者群體中2009年一共發(fā)現(xiàn)的713名不合格者中，發(fā)現(xiàn)年齡31～40歲的肥胖男性是ALT異常的高危人群，并分析這可能與這部分人群平時(shí)過量飲酒、社會(huì)壓力大、主要是從事體力勞動(dòng)、且喜歡熬夜等因素有關(guān)。

在有關(guān)ALT上限值的確定中，性別、年齡以及BMI指數(shù)和職業(yè)等和ALT值相關(guān)聯(lián)，Mohamadnejad等［7］在對獻(xiàn)血者ALT上限值的研究中得出血清ALT活性分別與性別和BMI指數(shù)獨(dú)立相關(guān)，但與年齡沒有關(guān)聯(lián)，并發(fā)現(xiàn)ALT與BMI的關(guān)聯(lián)程度在男性中明顯高于女性，建議根據(jù)BMI指數(shù)和性別對獻(xiàn)血者采用不同的ALT上限值。而在這次對本站無償獻(xiàn)血者ALT檢測值的調(diào)查研究中，ALT活性在男女之間并無差異，但不合格率是男性明顯高于女性，并且隨著年齡的增加，ALT上限值在增高，這都說明了人體生理上的差異對ALT活性的顯著影響。另外還有血液標(biāo)本的貯存、運(yùn)輸不當(dāng)所導(dǎo)致的標(biāo)本輕微溶血，也會(huì)影響著ALT檢測結(jié)果，因?yàn)榧t細(xì)胞內(nèi)的ALT會(huì)釋放出來，導(dǎo)致非病理性ALT升高。

3 獻(xiàn)血者ALT檢測的有關(guān)爭議

在獻(xiàn)血者中進(jìn)行ALT檢測，一開始是為了預(yù)防非甲非乙型肝炎病毒通過血液的轉(zhuǎn)播，在特異的丙肝病毒抗體(抗-HCV)用于血液篩查之前，ALT的檢測在某種程度上增加了輸血的安全性，但是隨著對血液進(jìn)行病毒檢測的方法不斷改進(jìn)，試劑的靈敏度和特異度的大大提高，鑒于ALT的非特異性，已經(jīng)造成了血液的大量報(bào)廢，借鑒于美國和歐洲等一些發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，我國采供血人員對這方面爭論的焦點(diǎn)在于是否增加獻(xiàn)血者ALT篩選的上限值和取消ALT檢測。

3.1 獻(xiàn)血者ALT檢測的上限值 無償獻(xiàn)血者做為一個(gè)健康的、無償捐獻(xiàn)血液的群體，在獻(xiàn)血前，要經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查，并要如實(shí)填寫自己獻(xiàn)血前的一些活動(dòng)，諸如是否飲酒、是否感冒、是否有感染微生物的高危活動(dòng)等，排除這些情況，才能夠正常參加血液捐獻(xiàn)，因此對于獻(xiàn)血者ALT不合格，大都是輕微的升高，朱永寶等［8］在這方面的研究中發(fā)現(xiàn)在獻(xiàn)血者ALT不合格中，41～80 U/L占到了80%以上，并得出結(jié)論，將獻(xiàn)血者ALT篩查上限定為參考值的上限的2倍≤80 U/L，血源浪費(fèi)可降低40%以上，血液報(bào)廢率可降低60%以上。目前獻(xiàn)血員采用標(biāo)準(zhǔn)≤40 U/L無助于提高血液安全。何子毅等［9］對ALT單項(xiàng)檢測不合格，并且ALT處于40 U/L≤ALT≤70 U/L的25名獻(xiàn)血者進(jìn)行了追蹤分析，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)其并沒有攜帶或感染HBV/HCV。

在歐洲一些國家，德國將獻(xiàn)血者ALT篩查上限定為男性正常上限的3倍(131.7 U/L)，女性為正常上限的2.5倍(86.0 U/L)［10］，其他歐洲國家將ALT檢測做為獻(xiàn)血者篩查的推薦項(xiàng)目，ALT上限多數(shù)定為正常上限的2倍，日本則將獻(xiàn)血者ALT篩查上限定為60 U/L。

在我國有關(guān)獻(xiàn)血者ALT上限值調(diào)查中，馮健亮等［11］統(tǒng)計(jì)出江門地區(qū)無償獻(xiàn)血者ALT參考值是45 U/L。略高于現(xiàn)在的ALT≥40 U/L的淘汰標(biāo)準(zhǔn)，原因是采供血機(jī)構(gòu)都建議獻(xiàn)血者避免空腹參加獻(xiàn)血，而一般正常人群進(jìn)食后ALT會(huì)有輕微升高。

3.2 獻(xiàn)血者ALT檢測是否應(yīng)該取消 作為全世界醫(yī)學(xué)及其技術(shù)最先進(jìn)、最發(fā)達(dá)的國家，美國率先取消了在獻(xiàn)血者中的ALT檢測，理由是隨著HBsAg和抗-HCV檢測方法的加入和不斷改進(jìn)，ALT在獻(xiàn)血者中作為非甲非乙型肝炎的篩查替代標(biāo)志物的作用已經(jīng)沒有了。其后已有不少國家和地區(qū)(包括中國的香港和澳門特區(qū))紛紛效尤，將獻(xiàn)血者選擇標(biāo)準(zhǔn)中的ALT檢測取消［12］，但也仍有許國家和地區(qū)保留了獻(xiàn)血者ALT檢測項(xiàng)目。

在特異性對血液進(jìn)行HBsAg和抗-HCV篩查后，ALT做為預(yù)防這兩種病毒導(dǎo)致的血液傳播的作用可以說微乎其微了，雖然由于我國是肝炎大國，乙肝病毒以極快的速度變異著，隱匿性感染會(huì)導(dǎo)致HBsAg不能檢測到，但在我國大部分省級(jí)血液中心已經(jīng)開展了核酸檢測。雖然如此，在我國目前對血液篩選的標(biāo)準(zhǔn)中，巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒等其他一些有可能通過血液傳播的病毒沒有被列為獻(xiàn)血者常規(guī)檢測范圍，ALT的檢測是否能對這些未知病毒的輸血感染起到控制作用，也應(yīng)當(dāng)是我們在考慮在獻(xiàn)血者中取消ALT檢測之前要密切關(guān)注的問題。

由于ALT的非特異性和我國沿用臨床標(biāo)準(zhǔn)≥40 U/L淘汰獻(xiàn)血者，造成了血緣的大量報(bào)廢，各級(jí)采供血中心都報(bào)道ALT不合格是血液報(bào)廢的首要原因，并分析多為非病理性因素導(dǎo)致。如何既能避免血液不合理的報(bào)廢，又能保證血液安全是我們目前首要考慮的問題。

綜上所述，筆者認(rèn)為在我國目前狀況下，還不能取消獻(xiàn)血者ALT檢測，一是因?yàn)镠BV、HCV、HIV等病毒的核酸檢測還沒有普及，檢測方法和手段尚在探索中。對血液的病毒滅活措施也沒有納入采供血機(jī)構(gòu)實(shí)施的正式標(biāo)準(zhǔn)，但是可以根據(jù)情況對獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血前，實(shí)施ALT初篩，略微高出上限值的耐心向其解釋，告知暫緩獻(xiàn)血，盡量避免這部分血液資源的流失。

當(dāng)然隨著我國乙肝病毒疫苗計(jì)劃免疫的實(shí)施，20歲以下的群體乙肝病毒攜帶者明顯下降，隨著時(shí)間的流失，這部分群體將逐漸成為獻(xiàn)血隊(duì)伍的主力，在加上對血液病毒滅活措施的改進(jìn)，以及試劑的靈敏度不斷加強(qiáng)和核酸檢測方法的不斷完善，像美國這樣的發(fā)達(dá)國家一樣取消ALT檢測也是可行的。

1 Zhang H，Jiang YF，He SM，et al.Etiology and prevalence of abnormal serum alanine aminotransferase levels in a general population in Northeast China.Chinese Medical Journal，2011，124：2661-2668.

2 Ruhl CE，Everhart JE.Determinants of the association of overweight with elevated serum alanine aminotransferase activity in the United States.Gastroenterology，2003，124：71-79.

3 王金英，王清濤，高珊.血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與代謝綜合征的相關(guān)性.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11：749-751.

4 Schindhelm RK，Diamant M，Dekker JM，et al.Alanineaminotransferase as a marker of non-alcoholic fatty liver disease in relation to type2 diabetes mellitus and cardiovascular disease，2006，22：437-443.

5 Adibi P，Sadeghi M，Mahsa M，et al.Prediction of coronary atherosclerotic disease with liver transaminase level.Liver Int，2007，27：895-900.

6 楊少玲，任會(huì)瑩，楊丹，等.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶影響因素分析.中國誤診學(xué)雜志，2011，11：6115-6116.

7 Mohamadnejad M，Pourshams A，Malekzadeh R，et al.Healthy ranges of serum alanine aminotransferase level in iranian blood donors.World J Gastroenterol，2003，9：2322-2324.

8 朱永寶，李信業(yè).獻(xiàn)血者ALT上限值的研究.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2007，18：20-26.

9 何子毅，鄒文濤，王德文，等.ALT單項(xiàng)檢測不合格獻(xiàn)血者追蹤調(diào)查分析.中國輸血雜志，2009，22：296-298.

10 European Commission，Enterp rise Directorate-Ceneral.Workingparty on control of medicines and inspections.Revision Annex 14 of the EU guide to good anufacturing practice.Manufacture of medicinal products derived from human blood or blood plasma.Brussels：European Commission，2000.58-64.

11 馮健亮，廖世生，余秒娥，江門地區(qū)無償獻(xiàn)血者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶參考值調(diào)查.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15：1967-1968.

12 季陽，王訊，鄭忠偉，等.重新評估獻(xiàn)血者ALT檢測的意義.中國輸血雜志，2009，22：521-522.