腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及保護(hù)

高金輝，蔡麗生，蔡銘智，曾燕華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，福建 漳州 363000)

腔鏡甲狀腺手術(shù)由于在頸部不留疤痕，越來(lái)越受患者青睞。腔鏡下甲狀腺手術(shù)如何顯露喉返神經(jīng)并加以保護(hù)極其重要。本文回顧性分析我科2006年10月至2010年6月65例免注氣鎖骨下途徑腔鏡甲狀腺腫瘤切除手術(shù)患者的臨床資料，探討腔鏡甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的暴露和保護(hù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組女性64例，男性1例，年齡16～42歲，平均(29.3±7.7)歲。腫塊直徑1.2～4.5 cm，平均3.3 cm。腫塊均位于一側(cè)，左側(cè)29例，右側(cè)36例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫塊單側(cè)，從彩超及查體上考慮良性腫瘤，直徑＜5 cm。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，取仰臥位，肩部墊高，頭部后仰，使甲狀腺充分顯露。主刀及一助均位于患者病灶側(cè)。取病灶側(cè)鎖骨切跡下二橫指處橫行切口，長(zhǎng)2～4 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿頸闊肌深面用超聲刀向上分離皮瓣，內(nèi)側(cè)至對(duì)側(cè)頸前肌，外側(cè)至胸鎖乳突肌外緣，上方至甲狀軟骨水平，若深部分離過(guò)程中顯露困難，可用特制長(zhǎng)小拉鉤向上提拉輔助顯露。顯露患側(cè)胸鎖乳突肌，分離出其與頸前肌群間隙，用7#縫線把胸鎖乳突肌縫合后向外側(cè)牽拉，橫斷頸前肌群至頸白線，沿頸白線上下分離顯露出患側(cè)甲狀腺，切斷甲狀腺峽部，將甲狀腺下極向上牽拉，顯露出下極，用超聲刀切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈及甲狀腺中靜脈，沿背側(cè)分離甲狀腺，注意保留部分甲狀腺或保留甲狀腺被膜，特別注意保護(hù)好喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，若腫塊粘連明顯、腫塊較大，必要時(shí)暴露喉返神經(jīng)，若腫塊位于中上極，最后分離甲狀腺上極，沿腫塊邊緣1 cm完整切除腫塊，用手套做一袋子將腫塊從切口取出，切除標(biāo)本送快速冰凍切片檢查；沖洗創(chuàng)腔，詳細(xì)檢查無(wú)出血，縫合頸前肌，放置小號(hào)硅膠引流管一條由切口引出并固定好；縫合切口。

1.3 喉返神經(jīng)的暴露 用上述方法顯露出甲狀腺，于氣管表面分離并切斷峽部甲狀腺，將甲狀腺中下極向上、向?qū)Σ咛崂诨紓?cè)甲狀腺背面尋找甲狀腺下動(dòng)脈，用超聲刀斷離后，在腔鏡下用中彎鉗自動(dòng)脈水平向下鈍性分離，在下動(dòng)脈平面以下0.5～1.0 cm處的氣管食管溝處尋找喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)呈白色條索狀，找到喉返神經(jīng)后沿神經(jīng)表面向上鈍性分離暴露喉返神經(jīng)直至入喉處。

2 結(jié)果

64 例患者均于腔鏡下完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(60±10)min，出血量(25±12.5)ml，1例術(shù)中冰凍病理檢查甲狀腺乳頭狀癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中轉(zhuǎn)行淋巴結(jié)清掃，25例全程顯露頸段喉返神經(jīng)。4例皮瓣下積液，1例切口感染，充分引流、換藥后均治愈，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，予“彌可?！奔∽I(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療2周后聲音恢復(fù)，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診見(jiàn)聲帶活動(dòng)良好。

3 討論

Iahey等[1]于1938年提出甲狀腺手術(shù)中應(yīng)常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，目前對(duì)于是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。反對(duì)常規(guī)顯露者認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)可能導(dǎo)致?lián)p傷喉返神經(jīng)概率增加，同時(shí)暴露喉返神經(jīng)可能導(dǎo)致神經(jīng)缺血、水腫。提倡常規(guī)顯露者則認(rèn)為喉返神經(jīng)變異較多，只有顯露喉返神經(jīng)才能保護(hù)喉返神經(jīng)。目前國(guó)內(nèi)外大部分文獻(xiàn)贊同常規(guī)顯露喉返神經(jīng)[2-3]。有研究表明在甲狀腺開(kāi)放手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)降低喉返神經(jīng)損傷的概率。腔鏡甲狀腺手術(shù)后有3.6%出現(xiàn)一過(guò)性麻痹[4]，因此腔鏡甲狀腺手術(shù)有必要顯露喉返神經(jīng)，同時(shí)腔鏡具有放大作用及二維效果，視野更清楚，能更清楚顯露喉返神經(jīng)。

喉返神經(jīng)大多數(shù)位于氣管、食管溝內(nèi)，右側(cè)喉返神經(jīng)位置較淺，變異較多，左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深，變異較少，雙側(cè)喉返神經(jīng)常與甲狀腺下動(dòng)脈相交叉，均于環(huán)甲關(guān)節(jié)下方入喉，因此可以以甲狀腺下動(dòng)脈作為喉返神經(jīng)的定位標(biāo)記，找到喉返神經(jīng)后自下而上全程暴露喉返神經(jīng)。也可以以甲狀腺軟骨后下角作為定位標(biāo)記，于喉返神經(jīng)入喉處尋找喉返神經(jīng)，找到喉返神經(jīng)后自下而上全程暴露喉返神經(jīng)。本組25例暴露喉返神經(jīng)都是先找到甲狀腺下動(dòng)脈后再?gòu)臍夤苁彻軠险业胶矸瞪窠?jīng)，并全程顯露進(jìn)行保護(hù)。我們認(rèn)為從甲狀腺下極開(kāi)始尋找喉返神經(jīng)在腔鏡手術(shù)中更為安全，因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)在甲狀軟骨后下角入喉，此處緊靠會(huì)厭，空間較小，組織致密，血運(yùn)豐富，在此處尋找喉返神經(jīng)難度較大，較容易出血，止血過(guò)程中可能損傷喉返神經(jīng)。

本組64例腔鏡手術(shù)中25例進(jìn)行喉返神經(jīng)探查，探查主要原因主要是由于腫塊較大，腫塊位于背側(cè)，或者腫塊與周?chē)M織粘連明顯，其中1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，予治療后治愈，耳鼻喉科會(huì)診見(jiàn)雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常。回顧本例手術(shù)，術(shù)后聲音嘶啞考慮由于暴露喉返神經(jīng)過(guò)程中超聲刀的熱損傷所致。甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的主要原因是神經(jīng)解剖變異、術(shù)中鉗夾牽拉喉返神經(jīng)、超聲刀熱損傷、甲狀腺腫瘤位于入喉處?；仡?5例腔鏡甲狀腺手術(shù)暴露喉返神經(jīng)，我們體會(huì)：(1)甲狀腺手術(shù)中防止損傷喉返神經(jīng)的關(guān)鍵是熟悉喉返神經(jīng)的解剖位置，在神經(jīng)存在變異時(shí)能準(zhǔn)確做出判斷。(2)確定并尋找喉返神經(jīng)的定位標(biāo)志。最常用的定位標(biāo)志是甲狀腺下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)入喉處。甲狀腺下動(dòng)脈周?chē)慕M織較為疏松，在這里尋找喉返神經(jīng)不易出血，容易探查，必要時(shí)可斷離甲狀腺下動(dòng)脈，減少神經(jīng)探查過(guò)程中出血。因此我們建議以甲狀腺下動(dòng)脈為定位標(biāo)志。(3)暴露喉返神經(jīng)過(guò)程中過(guò)度牽拉喉返神經(jīng)可導(dǎo)致解剖層次不清，神經(jīng)移位，增加喉返神經(jīng)暴露難度，應(yīng)盡量避免過(guò)度牽拉甲狀腺。(4)喉返神經(jīng)探查過(guò)程中分離周?chē)M織方向要與神經(jīng)走形方向平行，切除組織時(shí)避免集束切斷。(5)喉返神經(jīng)及血管難以分辨時(shí)，首先要注意走形方向，喉返神經(jīng)沿氣管食管溝縱行走向，甲狀腺下動(dòng)脈斜行進(jìn)入甲狀腺。其次甲狀腺下動(dòng)脈質(zhì)地較韌，繃緊時(shí)為白色，松弛時(shí)為紅色，且有搏動(dòng)；而神經(jīng)質(zhì)地較柔軟，且始終為白色。(6)超聲刀刀頭具有較強(qiáng)熱效應(yīng)，可能損傷喉返神經(jīng)，因此在用超聲刀斷離組織時(shí)超聲刀與喉返神經(jīng)應(yīng)保持一定距離，Maeda等[5]報(bào)道超聲刀頭與喉返神經(jīng)太近(3 mm)可能熱損傷喉返神經(jīng)，建議超聲刀頭與喉返神經(jīng)保持大于5 mm的距離。同時(shí)應(yīng)盡量使超聲刀背向著神經(jīng)，吸引器吸盡周?chē)鷿B液，防止高溫度滲液損傷神經(jīng)。(7)在暴露喉返神經(jīng)過(guò)程中出血時(shí)禁忌盲目鉗夾，可先用紗布?jí)浩戎寡驔_洗干凈視野清楚后再進(jìn)行止血。

喉返神經(jīng)的保護(hù)在甲狀腺手術(shù)中至關(guān)重要，腔鏡甲狀腺手術(shù)作為甲狀腺手術(shù)的一種新術(shù)式同樣面臨如何減少喉返神經(jīng)損傷的問(wèn)題。腔鏡有放大作用，更能清楚顯示手術(shù)視野，在甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)有其優(yōu)勢(shì)，是可靠、安全的。

[1]Marcus B,Edwards B,Yoo S,et al.Recurrent laryngeal nevermonitor-ing in throid and parathyroid Surgery：the university of Michigan expe-rience[J].Laryngo scope,2003,113(2)：356-361.

[2]王 麗,朱 麗,汪 敏,等.甲狀腺外科手術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖[J].臨床耳鼻喉科雜志,2005,19(3)：112-113.

[3]Ardito G,Revelli L,D'Alatri L,et al.Revisited anatomy of the re-current laryngeal nerves[J].Am J Surg,2004,187(2)：249-253.

[4]Tan CT,Cheah WK,Delbridge L.“Scarless”(inthe neck)endoscopic thyroidectomy(SET)：an evidence-based review of published techniques[J].World J Surg,2008,32(7)：1349-1357.

[5]Maeda S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgeryfor throid and parathyroid diseases[J].Biomed Phar-macother,2002,56(Suppl 1)：92-95.