嬰幼兒房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后監(jiān)護(hù)

羅秀菊 駱福秀

嬰幼兒因年齡小，體重輕，器官發(fā)育和功能尚不完善，無自我保護(hù)能力，不能表達(dá)自己的感覺。在經(jīng)歷體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷后，經(jīng)常并發(fā)有內(nèi)環(huán)境紊亂及重要器官的功能障礙，術(shù)后密切監(jiān)護(hù)是治療成功的關(guān)鍵。

1 臨床資料

選擇2011年5月～2013年3月我院收治的先天性心臟病房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后患兒32例，男20例，女12例。年齡7個(gè)月～2歲，體重3.8～10 kg。房間隔缺損、室間隔缺損合并輕度肺高壓5例，中度肺高壓11例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9例，發(fā)育不良7例。術(shù)前均經(jīng)X胸片、心電圖、心臟彩色B超檢查確診，均在全麻、低溫、體外循環(huán)下行根治術(shù)。

2 術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.1 呼吸機(jī)輔助呼吸的監(jiān)護(hù) 本組患兒術(shù)后予接SV－300A型呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)病情和體重設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)，患者麻醉未清醒前用輔助控制通氣(A/C)模式，清醒或有自主呼吸用同步間歇指令呼吸(SIMV)模式，潮氣量8～12 ml/Kg，呼吸頻率30～35次/min，吸呼比(1/E)1∶2，氧濃度在60%以下，盡量不用高濃度氧，因?yàn)閶胗變喝菀装l(fā)生氧中毒，呼吸末正壓通氣2～4 cmH2O［1］，濕化罐溫度 32 ～ 35 ℃，接呼吸機(jī)通氣15 min后查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果再次調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，保持患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果在正常范圍。對(duì)于合并肺高壓患兒，在充分鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，通過呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)適當(dāng)降低二氧化碳分壓(PaCO2)，維持 PaCO2在30～35 mmHg，提高氧分壓(PaO2)在90～120 mmHg，或給予一定的堿性液體靜脈輸入，保持內(nèi)環(huán)境偏堿，使pH在7.45～7.55，可防止肺血管痙攣和支氣管痙攣，預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生［2］。待患兒完全清醒，自主呼吸好，使用一種血管活性藥物，能使患兒心功能穩(wěn)定，生命體征正常，查動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，胸片提示無肺部并發(fā)癥，可逐步減少輔助呼吸次數(shù)，當(dāng)呼吸頻率減到4～6次/min，給予持續(xù)正壓通氣30 min后給患兒足夠的適應(yīng)時(shí)間撤機(jī)。停用呼吸機(jī)后，氣囊吸氧30～60 min，查動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，患兒清醒無躁動(dòng)，自主呼吸平穩(wěn)，生命體征正常，無出汗，充分吸痰后拔出氣管插管，給面罩霧化吸氧。本組29例患兒順利撤離呼吸機(jī)。

2.2 同步輔助呼吸和持續(xù)正壓呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù) 輔助通氣要選擇大小適宜的口罩或鼻塞，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中的各種參數(shù)，報(bào)警裝置是否靈敏，經(jīng)常檢查固定帶松緊度，患兒神智、面部、鼻骨是否有壓傷，鼻黏膜是否充血，皮膚顏色及生命特征的表現(xiàn)，觀察患兒是否有疼痛、煩躁、有無呼吸困難等不耐受情況，給予常規(guī)留置胃管開放，以防腹脹。定時(shí)更換體位，加強(qiáng)肺部體療，吸痰。本組患兒拔氣管插管后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯?2例患兒動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，病情平穩(wěn)順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室;7例患兒出現(xiàn)PaCO2增高59～89 mmHg;3例患兒出現(xiàn)低氧血癥PaO268～77 mmHg。給予對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)為正常。

2.3 及時(shí)清除呼吸道分泌物，合理吸痰 嬰幼兒氣管狹窄、短小，氣管導(dǎo)管細(xì)，如不加強(qiáng)呼吸道濕化，及時(shí)清除呼吸道分泌物，易發(fā)生氣管導(dǎo)管堵塞。吸痰必須兩人操作，嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后洗手、戴口罩。發(fā)現(xiàn)心率增快或減慢，血壓下降，嚴(yán)重發(fā)紺等生命體征變化時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰，患兒煩躁不安時(shí)注意防止氣管導(dǎo)管脫出。進(jìn)食30 min后不能吸痰，防止誤吸。合并有肺動(dòng)脈高壓患兒，除非有必要，一定要盡量減少吸痰的次數(shù)，因缺氧、低溫、低血糖、疼痛、體療及吸痰等刺激，易誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象［2］。無胸管、心包縱膈引流管者，護(hù)士可抱起患兒用手輕拍患兒背部，密切觀察患兒面色、呼吸、心率、血氧飽和度。吸痰需2～3人操作，放平床頭，患兒去枕平臥，肩部墊一小枕使患兒頭后仰，氣道完全打開，固定患兒頭部和四肢，吸氧面罩置于患兒下頜，氧流量開到最大10 L/min，保證患兒整個(gè)吸痰過程中不缺氧，輕拍患兒兩側(cè)肺部，刺激患兒咳嗽，選擇大小適宜的吸痰管，用無菌石蠟油潤(rùn)滑吸痰管，增加潤(rùn)滑度，減少鼻黏膜損傷，于患兒咳嗽停止吸氣時(shí)由鼻腔快速吸痰，動(dòng)作輕柔。

2.4 生命體征監(jiān)護(hù) 由于嬰幼兒各組織器官發(fā)育尚未完善，心臟手術(shù)對(duì)患兒造成的創(chuàng)傷大，生命體征是反應(yīng)患兒病情的重要指標(biāo)，做好生命體征的監(jiān)護(hù)尤為重要，護(hù)士24 h監(jiān)護(hù)在患兒身旁，每30～60 min記錄患兒神智、心率、動(dòng)脈血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫、引流量、尿量、出入量等。只要發(fā)現(xiàn)微小異常變化，立即查找原因，報(bào)告醫(yī)師，給予患兒及時(shí)和正確的處理，把隱患消滅在萌芽之中，維持患兒生命體征在正常范圍。

2.5 藥物應(yīng)用 體外循環(huán)術(shù)后第1個(gè)24 h補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)胸液及尿量，量出為入。24 h以后，按照50～70 ml/(kg·d)補(bǔ)液，但術(shù)后患兒個(gè)體差異很大，具體輸液量還需根據(jù)病情而定。本組補(bǔ)液均接微量輸液泵，根據(jù)出量及血流動(dòng)力學(xué)改變調(diào)整輸液量及輸液速度。根據(jù)患兒病情按醫(yī)囑輸入各種正性肌力藥物如多巴胺和腎上腺素以及各種血管活性藥物，如米力農(nóng)和硝普鈉維持和改善循環(huán)，術(shù)后有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者，根據(jù)心率快慢用輸液泵泵入異丙腎上腺素0.01～0.05 μg/(kg·min)，同時(shí)給激素或激化液等心肌營養(yǎng)藥物，術(shù)后留有心外膜起搏導(dǎo)線予接起搏器輔助。經(jīng)常檢查輸液泵工作狀態(tài)，并在注射器上做好標(biāo)志，保證藥物準(zhǔn)確有效輸入。

2.6 管道護(hù)理 保持各種管道通暢，患兒只要感到疼痛或不適就會(huì)躁動(dòng)不安甚至自行拔出管道，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出處理，可危及患兒生命。(1)防止氣管插管脫出。每小時(shí)測(cè)量1次氣管插管外露長(zhǎng)度，并做好記錄，及時(shí)更換浸濕或松脫的膠布，及時(shí)吸出口腔分泌物，保持好頭頸的位置，不要前傾也不要后仰，保持患兒充分鎮(zhèn)靜，可有效保證氣管插管不意外脫出。(2)本組患兒術(shù)畢均留置心包及縱膈引流管，術(shù)后予妥善固定，持續(xù)較高負(fù)壓吸引，并經(jīng)常擠壓引流管以防血凝塊堵塞。密切觀察、記錄引流液量、色、質(zhì)，如引流量＞4 ml/kg持續(xù)3 h，并呈鮮紅色時(shí)，有活動(dòng)性出血可能;如引流液忽然減少或停止，血壓下降，有心包填塞的可能。均應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備。(3)動(dòng)脈血壓和左房壓監(jiān)測(cè)和護(hù)理。注意觀察和保持左房壓在5～12 mmHg，中心靜脈壓6～14 mmHg，動(dòng)脈血壓維持在80～110/50～75 mmHg。左房壓管做好明顯標(biāo)記，嚴(yán)防進(jìn)氣，嚴(yán)格無菌操作。左房壓管和動(dòng)脈管路持續(xù)用肝素沖洗(生理鹽水250 ml+肝素1250 U)3～5 ml/h。固定好管路，防止移位、脫出、打折。根據(jù)左房壓或中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓和尿量輸液。(4)動(dòng)、靜脈穿刺針處每天用茂康碘和75%酒精消毒并更換敷貼，發(fā)現(xiàn)敷貼滲血或滲濕隨時(shí)更換。(5)尿管護(hù)理。導(dǎo)尿管一般保留24～48 h，每小時(shí)記錄尿量，保持尿量在1～2 ml(kg·h)，若持續(xù)2 h ＜0.5 ml/(kg·h)，在血容量補(bǔ)足情況下，可予速尿0.1～0.3 mg/(kg·h)泵入。注意觀察尿色和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。每天用碘伏消毒尿道口1次。(6)胃管護(hù)理。嬰幼兒胃呈水平位，胃內(nèi)容物反流幾率高，吞咽反射不良，易造成誤吸［3］。因此，輔助通氣期間和拔管后吞咽反射不良的患兒，常規(guī)留置胃管開放，根據(jù)患兒病情盡早給予胃腸營養(yǎng)。

2.7 做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防感染 (1)環(huán)境消毒。室內(nèi)安裝循環(huán)消毒器每天消毒3次，定時(shí)通風(fēng);地面及物體表面均應(yīng)用消毒液濕抹。(2)呼吸機(jī)管道消毒。呼吸機(jī)管道使用24 h更換送供應(yīng)室消毒。(3)進(jìn)行各項(xiàng)操作均應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行消毒隔離制度。注射器一次性使用，延長(zhǎng)管和三通管、換能器、電極片使用24 h更換。(4)接觸患兒前后洗手，每天用溫水擦洗患兒，保持患兒肌體、床單蓋被清潔、干凈。

3 結(jié)果

本組患兒住監(jiān)護(hù)室3～17 d，痊愈出院30例，2例患兒最終不能脫離呼吸機(jī)，死于嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭。

4 小結(jié)

先天性心臟病10 kg以下嬰幼兒房室間隔缺損術(shù)后易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂及多器官功能障礙，要求護(hù)理人員有高度的責(zé)任心和細(xì)微準(zhǔn)確的觀察能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及早匯報(bào)病情變化，及時(shí)處理，才能保證手術(shù)成功和提高手術(shù)成功率。

［1］ 徐宏耀，吳 信主編.心臟外科監(jiān)護(hù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:186－188.

［2］ 郭加強(qiáng)，吳清玉主編.心臟外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:564－580.

［3］ 吳桂真.低體重先天性心臟病嬰幼兒術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2007，25(2):173 －175.