腹部手術(shù)后臨床營養(yǎng)支持療法進展

黃新紅 李 濤

手術(shù)患者往往因為術(shù)前疾病本身的消耗，手術(shù)、麻醉對胃腸道的刺激，術(shù)后一段時間內(nèi)對胃腸動力恢復及分泌、吸收功能產(chǎn)生了干擾及影響，統(tǒng)稱為術(shù)后胃腸道功能紊亂(PGID)。PGID使機體吸收功能處于抑制狀態(tài)，導致機體處于營養(yǎng)失衡狀態(tài)，故術(shù)后營養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。臨床營養(yǎng)支持有腸內(nèi)與腸外兩大類，而腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理要求。有研究表明［1］，胃的功能可于術(shù)后1～2 d恢復正常，大腸功能與術(shù)后3～5 d恢復正常，而小腸的蠕動、消化吸收功能在術(shù)后幾小時即可恢復正常，腸內(nèi)營養(yǎng)可在腸道術(shù)后6 h進行。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)對小腸有局部營養(yǎng)作用，能刺激腸蠕動，并可使腸功能提前恢復。胃腸道手術(shù)患者常存在不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能障礙，手術(shù)創(chuàng)傷又使分解代謝增加，機體營養(yǎng)消耗增多，筆者認為做好臨床營養(yǎng)支持與護理，將腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)靈活有機地結(jié)合在一起，控制及減輕術(shù)后營養(yǎng)不良現(xiàn)象，從而降低并發(fā)癥發(fā)生及促進患者早日康復。

1 營養(yǎng)支持的作用

2001年16 版Sabislon外科教科書將營養(yǎng)支持與抗生素的發(fā)展、麻醉學的進步、重癥監(jiān)護、器官移植等并列入20世紀的醫(yī)學進展，顯示出其在現(xiàn)代醫(yī)學中的重要作用。目前，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的功能包括:(1)補充性營養(yǎng)支持，即對原有營養(yǎng)不良或因疾病(如腸瘺)丟失營養(yǎng)過多者進行糾正或補充。(2)維護性營養(yǎng)支持，因疾病危重，分解代謝率高于合成代謝率(如重癥急性胰腺炎時)，或是由于疾病、手術(shù)不能經(jīng)口進食5 d以上時，營養(yǎng)供給的目的在于維持基礎(chǔ)需要量。(3)治療性營養(yǎng)支持，某些特殊營養(yǎng)物質(zhì)如谷氨酰胺、魚油、精氨酸等有藥理性作用，稱為藥理性營養(yǎng)，在疾病的康復中，有明確的治療性作用，或成為危重患者治療中不可缺少的部分［2］。

2 營養(yǎng)評價方法

如何對一個患者進行客觀的、全方位的營養(yǎng)評價，是決定是否需要對其進行營養(yǎng)支持的前提。目前比較受到認可的營養(yǎng)評價工具分別為全面營養(yǎng)評價法(SGA)及營養(yǎng)風險篩查2002(2002 NRS2002)，前者由Detsky等［3］于1987年首先提出，處于該評價的B級與C級患者需要營養(yǎng)支持治療，該評價工具被美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會所推薦［4］;后者由 Kondrup 等［5］于 2002年提出，在總分7分中大于等于3分被認為有營養(yǎng)風險，該評價工具被歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會所推薦［6］。兩種評價工具經(jīng)遲俊濤等［7］進行臨床病例比較發(fā)現(xiàn)，SGA不是發(fā)現(xiàn)早期及急性營養(yǎng)不良的工具，側(cè)重于營養(yǎng)不良的治療，而NRS2002則易于識別早期和急性疾病導致的營養(yǎng)不良，有利于營養(yǎng)不良的的篩查及早期預防。

3 營養(yǎng)方式的選擇及相關(guān)并發(fā)癥

3.1 術(shù)后營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)兩種

3.1.1 根據(jù)2008年歐洲醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(ESPEN)指南中的記錄顯示，術(shù)后腸外營養(yǎng)適應證包括:(1)營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或不能耐受的患者。(2)存在損害胃腸功能的術(shù)后并發(fā)癥，不能經(jīng)口或腸內(nèi)喂養(yǎng)得到或吸收足夠的營養(yǎng)，至少7 d。(3)對于存在營養(yǎng)支持適應癥的患者，＞60%的能量需求不能通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑獲得，例如有高流量腸瘺或由于腸道病變致不完全梗阻的患者應該考慮腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合。(4)在腸道功能衰竭期間［8］。目前采用最為廣泛的是將碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等各種營養(yǎng)成分按一定的比例，混合于特定的配液袋(3 L袋)中，以提供患者每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機體正常代謝，改善其營養(yǎng)狀況［9］。靜脈輸液途徑目前建議:長期胃腸外營養(yǎng)可選擇經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管(PICC)，中、短期可選擇深靜脈置管(CVC)及留置針［10］。常見的風險及并發(fā)癥包括:(1)與操作及給藥途徑有關(guān)的營養(yǎng)液的污染，氣體或血栓栓塞，導管感染，靜脈炎等。(2)TNA代謝并發(fā)癥，包括高滲性昏迷、低血糖反應、電解質(zhì)紊亂。(3)與營養(yǎng)液有關(guān)的并發(fā)癥，包括過敏，輸液反應。(4)消化系統(tǒng)并發(fā)癥，包括肝、腎功能損害［11］，胃腸功能受損，恢復延遲等。對于應用腸外營養(yǎng)配合治療患者的護理，須注意安全、無菌操作。護理人員要更多地了解腸外營養(yǎng)藥物作用和不良反應，并結(jié)合臨床實際情況認真觀察、分析。除生命體征外，還必須認真監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)及心、肺、肝功能和血氣分析，并進行營養(yǎng)狀況的評定，時刻掌握患者的動態(tài)資料，以便采取相關(guān)治療護理措施以減少并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生。

3.1.2 根據(jù)2008年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(CSPEN)指南中的記錄顯示，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證較為廣泛:除腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證(腸梗阻、血流動力學不穩(wěn)定、腸缺血、嚴重炎性腸病)外，凡評估有營養(yǎng)風險的患者及預計圍手術(shù)期禁食時間大于7 d或預計10 d以上經(jīng)口攝入量無法達到推薦攝入量的60%以上者，均為腸內(nèi)營養(yǎng)的指征［12］。鑒于消化道的良好適應性，腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇度很廣，根據(jù)患者病情不同，從高品質(zhì)的流質(zhì)食物到商品腸內(nèi)營養(yǎng)劑均可供選擇，并可按個體差異添加電解質(zhì)及額外營養(yǎng)元素等［13］，并有將外漏消化液與腸內(nèi)營養(yǎng)液混合回輸減少消化液丟失并提高腸內(nèi)營養(yǎng)液的利用報導［14］，均取得了較好的臨床療效。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑包括經(jīng)口及營養(yǎng)管通過天然生理管道(鼻膽管，鼻腸管等)及經(jīng)手術(shù)造瘺管(如胃造瘺管，空場造瘺管等)幾種［15］。腸內(nèi)營養(yǎng)只要掌握適應證，全身性的并發(fā)癥較少發(fā)生，不良反應為腹脹、腹瀉、便秘、惡心嘔吐等消化道癥狀為主，考慮與個體對營養(yǎng)液的成分反應性不同有關(guān)。另外營養(yǎng)管的脫落、堵塞及管周軟組織感染等亦有發(fā)生［16］。臨床護理中發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)患者更容易接受，成功的關(guān)鍵在于營養(yǎng)管的維護和管理，一旦早期堵管就只能改為腸外營養(yǎng)。張娟等［17］認為，腸內(nèi)營養(yǎng)護理的關(guān)鍵是加強巡視，主動詢問患者有無消化道不適，輸注中若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀及時處理，輸注營養(yǎng)液的速度、溫度、濃度為日常護理要點，做好營養(yǎng)管的管理是腸內(nèi)營養(yǎng)順利進行的保證。

4 營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與展望

腸外腸內(nèi)營養(yǎng)歷經(jīng)40余年的發(fā)展，基礎(chǔ)理論、臨床應用和制劑都有了長足的進步。營養(yǎng)支持目的也由過去單純滿足氮平衡和體重增加的需要，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S護和修復臟器、組織以及免疫功能，關(guān)注臨床結(jié)局指標改善(如減少并發(fā)癥、縮短住院時間和減少醫(yī)療費用等)，并越來越受到臨床的關(guān)注與重視。國外Moore［18］，Bozzetti［19］等及國內(nèi)蔣朱明［20］專家經(jīng)過大量的臨床病例比較與分析提出，相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的消化及吸收過程能夠增加胃腸道的血運，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌，在提供營養(yǎng)支持的同時，避免加重肝腎負擔，保護胃腸道的正常菌群及免疫系統(tǒng)，維持腸黏膜屏障，也更易于患者接受。國內(nèi)外專家的一致共識是營養(yǎng)支持治療以腸內(nèi)營養(yǎng)為首選治療方案，使用在安全保障前提下腸道有功能時就應用腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床開展及實施中，仍存在一定的困難如胃腸道功能不全時營養(yǎng)液的吸收問題，腸內(nèi)營養(yǎng)的時機問題，管飼時患者依從性的問題，營養(yǎng)液的口感及耐受性問題，需要我們進一步去研究及完善。黎介壽院士［21］認為，采用全營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用可優(yōu)化營養(yǎng)支持療效。

［1］施雅蘭，戎 輝，陳 鐘.胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理［J］.中國實用護理雜志，2006，22(11):26－27.

［2］朱明煒.規(guī)范的應用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)［J］.中華醫(yī)學信息導報，2011，26(7):14.

［3］Detsky AS，Mclaughlin JR，Baker JP，et al.What is subjective global assescment of nutritional?1987.classical article［J］.Nutr Hosp，2008，23(4):400－407.

［4］Huhmann MB，August DA.Review of american societyfor parenteral and enteral nutrition(ASPEN)clinical guidelines for nutrition support in cancer patients:nutrition screening and assessment［J］.Nutr Clin Pract，2008，23(2):182－188.

［5］Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening(NRS2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials［J］.Clin Nutr，2003，22(3):321－336.

［6］Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002［J］.Clin Nutr，2003，22(4):415－421.

［7］遲俊濤，高鳳莉，宋振蘭，等.不同營養(yǎng)評價工具在消化道腫瘤患者中應用的比較［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16(7):748－751.

［8］陳 偉.2008歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會外科腸外營養(yǎng)應用指南解析［J］.中華普通外科雜志，2009，24(2):176.

［9］謝曉峰，周 嵐，吳宣文.腸外營養(yǎng)液的配置體會［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2007，3(3):5－6.

［10］石新艷，趙春玲，楊東霞，等.腸外營養(yǎng)三種不同靜脈輸液途徑效果比較［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(17):2024－2027.

［11］賴佳明，梁力建，華赟鵬.肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的前瞻性隨機研究［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(8):604－607.

［12］中華醫(yī)學會編著.臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:128.

［13］龐曉軍，奉 濤.腸內(nèi)營養(yǎng)液的個體化應用［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15(4):228－231.

［14］王建忠，曾祥福，王小農(nóng)，等.外漏腸液與腸內(nèi)營養(yǎng)液混合回輸對改善高位腸外瘺患者營養(yǎng)狀況的臨床研究［C］.鄭州:2011全國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學術(shù)會議，2011.

［15］鄭春輝，周希環(huán)，陳強譜.腸內(nèi)營養(yǎng)置管途徑及選擇［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(1):13－16.

［16］陳強譜主編.臨床腸內(nèi)營養(yǎng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:271－276.

［17］張 娟，李 娜.胃腸道手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理及預防［J］.臨床合理用藥，2010，3(23):126－127.

［18］Moore FA，Moore EE.The evolving rationale for early enteral nutrition based on paradigms of multiple organ failure:a personal journey［J］.Nutr Clin Pract，2009，24(3):297－304.

［19］Bozzetti F.Quality of life and enteral nutrition［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2008，11(5):661－665.

［20］蔣朱明.我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)狀及推廣合理應用的循證基礎(chǔ)［J］.臨床外科雜志，2008，16(12):793－794.

［21］黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17(1):1－4.