結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔方法的研究進(jìn)展

張春蓮

結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不足將會(huì)導(dǎo)致糞便遮蔽鏡面，影響進(jìn)鏡和觀察，是內(nèi)鏡檢查漏診和失敗的常見(jiàn)原因。由于不同患者腸道排空能力存在差異，其胃腸排空時(shí)間、單位時(shí)間結(jié)腸排空率參數(shù)差異很大。雖然常用的腸道準(zhǔn)備方法很多，但是否適合每位患者，并能保證效果良好，常難以確定。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，腸道準(zhǔn)備的傳統(tǒng)概念也發(fā)生了一些變化。國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員為探索出簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、高效的方法進(jìn)行了大量的研究工作，現(xiàn)綜述如下。

1 腸道清潔的判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，判斷腸道是否清潔，取決于內(nèi)鏡視野是否清晰、腸腔內(nèi)是否有很多糞渣，結(jié)腸鏡進(jìn)鏡是否順利。腸道清潔程度判斷標(biāo)準(zhǔn):1 級(jí)，腸腔無(wú)糞便殘?jiān)凹S水殘留，腸液清亮;2 級(jí)，腸腔有少量糞便殘?jiān)蛭蹪峒S水殘留，但不影響觀察;3 級(jí)，腸腔有大量污濁糞水及糞塊，嚴(yán)重影響觀察，或檢查無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行，被迫停止。1 +2 級(jí)=腸道準(zhǔn)備滿(mǎn)意，3級(jí)為失敗［1］。

2 清潔腸道前飲食準(zhǔn)備

飲食控制:單獨(dú)控制飲食并不能達(dá)到腸道準(zhǔn)備的目的，但卻是清潔腸道前普遍應(yīng)用的基礎(chǔ)輔助方法，如果腸道內(nèi)糞渣太多，會(huì)增加清潔腸道的難度，常規(guī)的方法是結(jié)腸鏡檢查前1～3 d 進(jìn)少渣或無(wú)渣半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，當(dāng)日禁食。王鑫［2］、于士霞［3］做過(guò)腸鏡檢查前進(jìn)食對(duì)腸道清潔的影響的研究，結(jié)果顯示腸鏡檢查前4 h 進(jìn)食固體食物，1～2 h 進(jìn)食流質(zhì)食物，均不會(huì)影響腸鏡檢查結(jié)果，且進(jìn)食可提高患者對(duì)結(jié)腸鏡檢查的耐受性，使人體有足夠的熱能，減少患者心悸、出汗、血壓降低等低血糖癥狀發(fā)生，有利于患者接受結(jié)腸鏡檢查，對(duì)飲食有顧慮的患者，也可采取術(shù)前飲糖水、吃巧克力、含糖餅干、點(diǎn)心等方法。只要掌握好進(jìn)食時(shí)間，則能達(dá)到滿(mǎn)意效果。

3 清潔腸道方法

3.1 清潔灌腸法 清潔灌腸是將一定量的液體由肛門(mén)經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，反射性引起腸蠕動(dòng)而導(dǎo)瀉。(1)傳統(tǒng)的灌腸方法:成人以0.1%～0.2%的肥皂水500～1 000 ml，溫度39℃～41℃，患者左側(cè)屈膝臥位，液面距肛門(mén)40～60 cm，插入深度為7～10 cm［4］，由于腸道是肌性器官，結(jié)腸、直腸內(nèi)均存在糞便，因此阻力基本相同，清潔效果不佳。(2)改良式清潔灌腸法:患者取頭低足高左側(cè)臥位，插入直腸20～22 cm，緩慢灌入灌腸液1 200～1 500 ml，輕按肛門(mén)5 min 然后依下列方位轉(zhuǎn)動(dòng)，左側(cè)臥位－俯臥－右側(cè)臥位－俯臥位，每個(gè)體位停留3 min，然后下床活動(dòng)排便。此法清潔腸道效果良好［5］。清潔灌腸的優(yōu)點(diǎn)［6］是對(duì)全身影響小，不會(huì)引起明顯的脫水和水鈉潴留，但清潔灌腸時(shí)水分大部分只能到達(dá)橫結(jié)腸，較難到達(dá)升結(jié)腸及回盲部，該段腸道常見(jiàn)有糞渣殘留，導(dǎo)致總有效率低(75.6%)，影響了一定的檢查效果，清潔灌腸屬侵入性操作，一般患者不易接受，反復(fù)插管可使直腸黏膜損傷引起充血水腫、糜爛等。準(zhǔn)備灌腸及灌腸過(guò)程復(fù)雜，且加大了護(hù)士工作量，醫(yī)務(wù)工作者在不斷的加以改進(jìn)。

3.2 口服瀉藥 藥物主要有20%甘露醇、硫酸鎂、PEGELS。

3.2.1 20%甘露醇 甘露醇作為腸道檢查前的導(dǎo)瀉藥已應(yīng)用多年［7］甘露醇入小腸后不被吸收因而提高小腸的滲透壓，導(dǎo)致高滲性腹瀉，開(kāi)始為糊狀便，繼而排出糞水，最后為清水。文獻(xiàn)報(bào)道［8-9］服藥時(shí)間為檢查前3～6 h 口服20%的甘露醇250～500 ml，10～15 min 內(nèi)飲完，然后在30 min～2 h 內(nèi)飲5%糖鹽水1 000～2 500 ml，腸道清潔有效率達(dá)95%～97.5%，其優(yōu)點(diǎn)是口感好，費(fèi)用低，易被絕大多數(shù)人接受，但因甘露醇進(jìn)入腸道被細(xì)菌分解后有可能產(chǎn)生可燃性氣體，易引起爆炸，準(zhǔn)備行高頻電凝、電切時(shí)禁忌，僅用于結(jié)腸鏡檢查前準(zhǔn)備，另外，對(duì)長(zhǎng)期臥床，大便干結(jié)不暢者，大量飲用甘露醇可能引起劇烈腹痛。肖定華等［1］報(bào)道用20%甘露醇作腸道準(zhǔn)備致不全腸梗阻2 例，結(jié)果提示我們對(duì)腸腔高度狹窄的患者，用甘露醇作清腸劑可誘發(fā)或加重腸梗阻，甘露醇在體內(nèi)被細(xì)菌分解后產(chǎn)生可燃性氣體如梗阻得不到及時(shí)解除，會(huì)加速腸穿孔的發(fā)生［10］。另外肖定華等［1］研究的A 組用傳統(tǒng)方法準(zhǔn)備腸道，因前2 d 進(jìn)食不夠，耐受性降低，發(fā)生低血容量性休克1例，因脫水、血容量降低而誘發(fā)腦梗死2 例。楊靖等［11］報(bào)道，在傳統(tǒng)口服甘露醇法基礎(chǔ)上加服莫沙必利能夠提高結(jié)腸內(nèi)的清潔程度，效果優(yōu)于單純口服甘露醇，對(duì)伴有便秘患者腸道準(zhǔn)備的改善效果會(huì)更好。

3.2.2 口服硫酸鎂 硫酸鎂是容積性瀉藥，口服腸道難以吸收，使腸內(nèi)滲透壓升高，刺激腸液分泌。硫酸鎂口服后在腸內(nèi)形成的高滲透壓可吸收水分使腸腔內(nèi)水分增加，從而稀釋腸腔內(nèi)的糞便，腸腔內(nèi)容量的增加可刺激腸壁，增加排便次數(shù)，達(dá)到清潔腸腔的目的。硫酸鎂一般于檢查前4 h 服用，口服硫酸鎂后1～3 h 內(nèi)開(kāi)始腹瀉，持續(xù)3 h 左右自行停止，腹瀉次數(shù)3～9 次，口服硫酸鎂的同時(shí)一定要大量飲水，這樣被稀釋后的硫酸鎂才更易進(jìn)入小腸，加速和增強(qiáng)瀉下作用。崔淑青等［12］報(bào)道，應(yīng)用25%的硫酸鎂清潔腸道可使90%的患者腸道清潔度達(dá)二級(jí)以上，用藥量少，患者耐受性好，不易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，個(gè)別患者出現(xiàn)惡心嘔吐。林嘉旋等［13］報(bào)道硫酸鎂的使用濃度和用量:25%硫酸鎂用量120～200 ml;33%硫酸鎂用量90～200 ml;50%硫酸鎂用量40～100 ml。不管口服25%還是33%或50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，只要能同時(shí)大量飲水或糖鹽水均能達(dá)到清潔腸道的要求。

3.2.3 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG－ELS)自上世紀(jì)80年代由Pavis 等人對(duì)灌腸方法進(jìn)行改進(jìn)而產(chǎn)生的一種等滲腸道灌洗法［14］其成分主要含聚乙二醇4 000，其余為氯化鉀、碳酸氫鈉、氯化鈉和碳酸鈉。其清潔腸道的機(jī)制是聚乙二醇通過(guò)氫鍵結(jié)合固定結(jié)腸內(nèi)水分子，增加糞便含水量，使糞便體積及重量增加，刺激腸蠕動(dòng)，從而引起水樣腹瀉，達(dá)到清潔腸道的目的。Herver 等［15］研究認(rèn)為，其優(yōu)點(diǎn)在于保持腸腔內(nèi)糞水近似等滲液，短時(shí)間內(nèi)不被腸黏膜吸收，也不會(huì)引起體液大量外滲而致脫水、體重下降等。同時(shí)它不被細(xì)菌代謝，不產(chǎn)生可爆炸氣體，不影響電凝、電切術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道的服藥時(shí)間為檢查前4 h，服藥量為:復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(按比例)+溫開(kāi)水2 000～3 000 ml 配成溶液，首次服用600～1 000 ml(40 min內(nèi))，以后每10～15 min 口服250 ml，直至排出水樣清便。多數(shù)學(xué)者［16-20］通過(guò)對(duì)復(fù)方聚乙二醇與番瀉葉、硫酸鎂、甘露醇及清潔灌腸的對(duì)比觀察，得出結(jié)論是:口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，具有清潔效果好，清潔速度快，患者耐受性好，使用方便，可保持腸道正常生理功能，飲食限制時(shí)間短，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，因此，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.3 結(jié)腸灌注機(jī) 結(jié)腸灌注機(jī)是近年來(lái)新出現(xiàn)的一種清潔腸道的治療機(jī)，廠家不一，機(jī)器型號(hào)也不一樣。原理是利用機(jī)器所控制的低壓下，用過(guò)濾的潔凈溫水分段清洗腸道，即從肛門(mén)、直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、到回盲部，反復(fù)循環(huán)逐段疏通結(jié)腸。程雪霞等［21］報(bào)道，用長(zhǎng)沙某公司研制的CTJ-B 型結(jié)腸灌注透析機(jī)，于結(jié)腸鏡檢查前予以結(jié)腸透析儀灌注，并與甘露醇組及甘露醇+結(jié)腸灌注組比較，結(jié)果顯示:單純使用結(jié)腸透析儀灌注組對(duì)直、降結(jié)腸段清潔率顯著高于其余2 組。劉海英等［22］采用特制的肛管由肛門(mén)插入直腸10 cm，自己配制灌洗液14 L(NaCl 9 g/L，KCl 1.75g/l，NaHCO30.7 g/L)，總滲透壓346 mmol/L，水溫37℃～40℃。根據(jù)患者的耐受情況調(diào)節(jié)灌洗速度及灌洗量，隨著患者對(duì)灌洗過(guò)程的適應(yīng)，再將肛管由淺入深的插入25 cm 段灌洗。灌洗過(guò)程中協(xié)助患者左右側(cè)臥位更換，先灌后吸，使灌腸液達(dá)到高位結(jié)腸，并將此方法與大量不保留灌腸，番瀉葉導(dǎo)瀉組比較，結(jié)果顯示:結(jié)腸灌洗組在腸道清潔度、對(duì)操作的耐受性、是否存在電解質(zhì)紊亂方面明顯優(yōu)于其余2 組。結(jié)腸灌洗法快速、簡(jiǎn)便、效果好、副作用小，尤其適合急診行結(jié)腸鏡檢查的患者。梁云芳等［9］認(rèn)為結(jié)腸治療機(jī)尤其適用于疑有腸道占位性病變等伴有不全梗阻，或年齡較大、體質(zhì)較弱又必須做腸道檢查者。缺點(diǎn)是水分較難到達(dá)升結(jié)腸和回盲部，影響了一定的檢查效果。

3.4 普通瀉劑 多聯(lián)合用于其他腸道準(zhǔn)備，如番瀉葉［8］的藥理成分是蒽醌在體內(nèi)水解為大黃素，進(jìn)入腸腔后可刺激腸道蠕動(dòng)，從而產(chǎn)生腹瀉，服藥后4～10 h 開(kāi)始排便，番瀉葉大劑量時(shí)，對(duì)腸壁引起很強(qiáng)的刺激，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，個(gè)別患者可出現(xiàn)腹痛，明顯瀉下，脫水，同時(shí)應(yīng)用此方法時(shí)應(yīng)注意掌握好劑量，以20 g 為宜。王萍等［23］報(bào)道，對(duì)于便秘患者在應(yīng)用口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的基礎(chǔ)上加服番瀉葉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸道清潔度及鏡檢成功率明顯優(yōu)于單純口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的方法。蓖麻油導(dǎo)瀉作用弱，口感差;果導(dǎo)屬酚酞類(lèi)，產(chǎn)氣多;液體石蠟不吸收，僅起潤(rùn)滑作用。三者起效慢，多聯(lián)合用于便秘患者的腸道準(zhǔn)備。比沙可定為接觸性緩瀉劑，直接作用于結(jié)腸黏膜，刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢，引起反射性蠕動(dòng)增強(qiáng)，同時(shí)減少水分和離子的吸收，起到清潔腸道的作用，其不良反應(yīng)主要是腹痛，停藥后即消失，李立欽［24］用比沙可定聯(lián)合硫酸鎂用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備取得了良好效果。

4 存在的問(wèn)題及展望

現(xiàn)有的多種腸道準(zhǔn)備方法基本能滿(mǎn)足臨床要求，但沒(méi)有一種腸道準(zhǔn)備方法適合所有的患者，存在的主要問(wèn)題有:(1)腸道準(zhǔn)備方法沒(méi)有因人而宜;(2)護(hù)理人員在檢查前針對(duì)腸道準(zhǔn)備的宣教不到位，患者依從性差，對(duì)有關(guān)知識(shí)了解不夠;(3)腸道準(zhǔn)備過(guò)程中疏忽了并發(fā)癥的預(yù)防等。

4.1 進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測(cè)，選擇合適的腸道準(zhǔn)備方法 根據(jù)患者的年齡、病情、文化程度、心里狀態(tài)、平時(shí)排便情況、腸鏡檢查的要求、適應(yīng)癥等選擇合適的腸道準(zhǔn)備方法，制定個(gè)體化的腸道準(zhǔn)備方案:如無(wú)便秘、腸梗阻、胃腸動(dòng)力障礙、基礎(chǔ)疾病的受檢者可用口服瀉藥準(zhǔn)備腸道。對(duì)腸道化的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，對(duì)于，直至排出液清亮為止察長(zhǎng)期便秘、胃腸動(dòng)力障礙者，檢查前3 d 少渣食物，檢查前日晚上給予緩瀉劑以排出宿便，檢查當(dāng)天按常規(guī)法準(zhǔn)備，如有不完全腸梗阻者應(yīng)于檢查前3 d流質(zhì)飲食，檢查前用緩瀉劑加清潔灌腸等較為溫和的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，慎用導(dǎo)瀉法清潔腸道。對(duì)年老體弱且有基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)建議住院或在門(mén)診留觀行腸道準(zhǔn)備，以便發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)進(jìn)行處理。

4.2 重視健康教育，提高患者的依從性 護(hù)士應(yīng)向患者及家屬耐心說(shuō)明腸道準(zhǔn)備的目的、用藥時(shí)間、藥量、飲水時(shí)限、飲水或5%糖鹽水量，以及大量飲水的重要性，囑病人如有不適及時(shí)向護(hù)士咨詢(xún)，也可與患者一起探討，確定準(zhǔn)備方案，提高病人的依從性。

4.3 飲食控制應(yīng)適度 患者常常抱怨飲食控制帶來(lái)的饑餓感及不適，結(jié)腸鏡檢查前1～2 h 可以讓患者進(jìn)食餅干、饅頭等固體食物，提高檢查的耐受性，降低饑餓、低血糖、心腦血管疾病的發(fā)生率。

4.4 避免脫水、電解質(zhì)紊亂、腸黏膜損傷等并發(fā)癥 嚴(yán)重腹瀉，反復(fù)灌腸，方法不當(dāng)都是潛在的損傷因素，護(hù)士應(yīng)注意患者用藥以后的反應(yīng)，觀察排便時(shí)間，排便的次數(shù)，有無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

綜上所述，盡管口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是目前最優(yōu)越的方法，但仍有部分患者抱怨腹痛、胃脹氣、疲勞感等不適。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷創(chuàng)新，研究和總結(jié)更多讓患者可以接受、安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)快捷的方法。

［1］肖定華，沈守榮，賈 燕，等.結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備改良方法探討［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(2):190-192.

［2］王 鑫.電子結(jié)腸鏡檢查術(shù)前進(jìn)食對(duì)腸道清潔度的影響［J］.中華臨床新醫(yī)學(xué)，2006，6(5):440-441.

［3］于士霞.飲食對(duì)纖維結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(5):51.

［4］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.第4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:235-237.

［5］寧秀娟，張玉琴.改良式清潔灌腸在結(jié)腸鏡檢查病人中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2008，22(5):1285.

［6］謝 華，文 霞.三種腸道準(zhǔn)備方法在結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，4(18):1635-1636.

［7］張東育，丁 玨.應(yīng)用甘露醇做纖維腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備體會(huì)［J］.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2006，12(9):863.

［8］王軍勛，劉玉華.3 種腸道準(zhǔn)備方法清潔效果的對(duì)比研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(6):53-54.

［9］梁云芳，黃麗華，袁 瑜.三種腸道準(zhǔn)備方法在結(jié)腸鏡中的應(yīng)用比較［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(1):13-14.

［10］譚仁勇.老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不當(dāng)致腸穿孔1 例［J］.臨床誤診誤治，2006，21(3):75.

［11］楊 靖，鐘志強(qiáng)，肖麗英.甘露醇及合用莫沙比利對(duì)結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔效果的對(duì)照分析［J］.現(xiàn)代消化介入診療，2008，13(1):56-57.

［12］崔淑青，金大慶.應(yīng)用25%硫酸鎂清潔腸道1100 例體會(huì)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(3):78.

［13］林嘉旋，靳鳳霞，林捷新，等.口服硫酸鎂行腸道準(zhǔn)備的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2006，20(1):12-14.

［14］Pavis G，Santac A，Morawskis G，et al.Development of a lavage solution associated with minimal water and electrolyte absorption or secretion［J］.Gastroenterology，1980，78(5):991-995.

［15］Herver S，LeroiA M，Zathier-Fortudet H，et al.Effects of polyeth-leneglycol 4000 on 24h manometric recrclings of left colonicmotor activity［J］.Eur J castoenterol hospotol，2001，13(3):647-654.

［16］金玉珍，吳繼紅，陳雪茹，等.復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(8):32-33.

［17］沈 振，李建平，童曉麗，等.恒康正清在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(4):17-18.

［18］盧小紅，楊靜華.和爽用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的效果觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，25(4):476-477.

［19］王家蘭，鹿安琴.聚乙二醇電解質(zhì)散在電子結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(30):3116.

［20］楊靜華，吳溫玉，彭冬梅.和爽在結(jié)腸鏡下電灼息肉前腸道準(zhǔn)備中的效果觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(4):17-18.

［21］程雪霞，曹 彬，陳 睿，等.即時(shí)結(jié)腸灌注腸道清潔效果的臨床評(píng)估［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(2B):10-12.

［22］劉海英，李 亞.結(jié)腸鏡檢查前3 種腸道準(zhǔn)備方法的效果比較［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14(33):3444-3445.

［23］王 萍，王 楓.便秘患者結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，4(18):81.

［24］李立欽.比沙可定聯(lián)合硫酸鎂用于內(nèi)鏡檢查前結(jié)腸準(zhǔn)備的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)信息·手術(shù)學(xué)分冊(cè)，2007，20(8):723-724.