跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥的臨床分析(附3例報告)

朱繼鋒

(赤壁市第二人民醫(yī)院，湖北赤壁437300)

跟骨骨折多由高處墜落傷和車禍所致，對于復雜的涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，閉合復位或撬撥術(shù)往往難以奏效，切開復位+鋼板內(nèi)固定手術(shù)，逐漸較多地應用于臨床治療，由此引發(fā)的切口并發(fā)癥亦不在少數(shù)。我院2007年1月至2012年5月采用跟骨外側(cè)L形切口行切開復位+鋼板內(nèi)固定治療18例(21足)跟骨骨折病例，收到了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例(21足)均為高處墜落傷所致新鮮閉合骨折，其中男16例，女2例;年齡17～54歲，平均31.2歲;單側(cè)骨折15例，雙側(cè)骨折3例。按Sanders分型［1］:Ⅱ型6 足，Ⅲ型13 足，Ⅳ型 2 足。受傷至手術(shù)時間5h～15d，均行切開復位+跟骨外側(cè)鋼板內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，大腿部上氣壓止血帶，單足骨折取健側(cè)臥位，雙足骨折采用俯臥位。作跟骨外側(cè)L形切口，切口遠端注意標記保護腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱，以利刀垂直于骨表面一次切開皮膚皮下組織，直達骨皮質(zhì)，于骨表面用刀片銳性剝離、掀起皮瓣，皮瓣邊緣用縫合線將皮膚與骨膜縫合，形成整體全厚皮瓣。再分別于腓骨尖端、距骨頸、骰骨鉆入克氏針，將其折彎牽開并保護好皮瓣［2］充分顯露出跟骰關(guān)節(jié)。仔細辨清骨折的關(guān)系，于外側(cè)壁骨折間隙插入小骨膜剝離器，通過撬撥、擠壓、牽拉復位骨折。在C型X光機監(jiān)測下證實跟骨長、寬、高及Bohler角Gissane角位置理想，以合適的跟骨鋼板于外側(cè)作內(nèi)固定。松開止血帶，充分止血后，在切口內(nèi)放置引流管另戳孔引出，外接負壓引流瓶，全層縫合切口。皮瓣表面放置厚敷料墊，適當加壓包扎。術(shù)后2～3d拔除引流管，2周拆線。

2 結(jié)果

本組18例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月。3例術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥，均為皮瓣邊緣部分壞死，切口裂開，2例位于L形交角處，1例位于切口水平部。其中2例經(jīng)反復多次換藥后愈合，1例遷延不愈，鋼板外露，術(shù)后1月行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后痊愈。

3 討論

跟骨骨折常累及距下關(guān)節(jié)面，處理上需解剖復位距下關(guān)節(jié)面，恢復跟骨長、寬、高度及矯正跟骨內(nèi)、外翻畸形［3］，對于復雜的涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，閉合復位或撬撥術(shù)往往難以奏效，切開復位+鋼板內(nèi)固定手術(shù)，逐漸較多地應用于臨床治療，由此引發(fā)的切口并發(fā)癥亦不在少數(shù)。文獻報道跟骨外側(cè)切口的皮瓣壞死率達10% ～50%［4］。筆者認為在跟骨骨折的治療中如果能注意處理好以下幾點問題，可有效的減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 充分認識足跟部軟組織的損傷程度

跟骨骨折多為高能量損傷，骨折的同時軟組織也可嚴重受損。且跟骨骨折后多伴有外側(cè)壁向外膨出，骨折端出血、積聚，致使軟組織內(nèi)壓力增高，進一步加重了對皮膚軟組織循環(huán)的不利影響。術(shù)前如不進行詳細的評估，過早手術(shù)將出現(xiàn)嚴重的切口發(fā)癥。多數(shù)學者認為對于患肢軟組織腫脹嚴重的要等到皮膚開始出現(xiàn)均勻的皺褶時實施手術(shù)［5］。術(shù)前可應用足部下肢經(jīng)脈循環(huán)泵和靜滴甘露醇、七葉皂甙等消腫藥物，促進軟組織消腫，如未急診進行手術(shù)，一般在傷后7～14d手術(shù)較為適宜。

3.2 注意對切口皮瓣血運的保護，進行無創(chuàng)操作

手術(shù)多采用L形切口，所形成三角形皮瓣的血運主要來源于跟外側(cè)動脈及真皮下血管網(wǎng)，故切口要位于跟外側(cè)動脈與足底外側(cè)動脈之間，確保勿損傷上述動脈，使切口兩側(cè)都得到最大范圍的血供。術(shù)中注意無創(chuàng)操作，以利刀垂直于骨表面一次切開皮膚皮下組織，直達骨皮質(zhì)，于骨表面用刀片全層銳性剝離、掀起皮瓣，勿使用電刀。切開后皮瓣邊緣用縫合線將皮膚與骨膜縫合，形成整體全厚皮瓣。皮瓣掀起采用無牽拉技術(shù)，即使用克氏針分別插入腓骨尖、距骨頸、骰骨，將其折彎牽開并保護好皮瓣，要注意不能過度牽拉，并力爭在1次止血帶時間內(nèi)完成手術(shù)，以免血流再灌注損傷。

3.3 有效的引流、高質(zhì)量的縫合及規(guī)范的術(shù)后處理

跟骨為松質(zhì)骨，骨折壓縮后多有缺損，復位后骨折間隙內(nèi)滲血較多。放置引流管外接負壓引流瓶進行充分引流可緩解因引流不暢造成的積血、軟組織腫脹。對于切口的縫合，要求全層一次縫合，盡量采用褥式縫合，保證切口邊緣對合平整且張力適當。術(shù)后于皮瓣表面放置厚敷料墊進行適當?shù)募訅喊?，可使皮瓣貼附于跟骨皮質(zhì)表面，減少出血，結(jié)合負壓吸引防止積血造成皮瓣浮起形成血腫，亦可防止皮瓣局部過于腫脹加大皮緣張力，造成皮緣壞死。

總之，術(shù)前對患足軟組織的充分評估，合理的圍手術(shù)期治療，規(guī)范的手術(shù)操作及術(shù)后對切口的正確處置可有效的預防跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生。

［1］劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標準［M］.北京:北京科學技術(shù)出版社，2005:136

［2］王滿宜.骨折手術(shù)操作與技巧［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:205

［3］林涌生，陳松亮.跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的臨床分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4):364

［4］韋盛旺，趙友明.跟骨骨折手術(shù)治療的植骨現(xiàn)狀［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(8):767

［5］Johal HS，Buckly RE，Le IL，et al.A prospective randomized controlled trial of a bioresorbable calcium phosphate paste(alpha-BSM)in treatment of displaced intra-articular calcaneal Fractures［J］.Trauma，2009，67(4):875