腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)48例

2005年4月至2013年4月，我院對48例腎囊腫病人行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)48例，男30例，女18例，年齡35～78歲，平均56歲。單發(fā)囊腫35例，多發(fā)囊腫13例，囊腫直徑5～14cm，平均9．5cm；囊腫位于上級腹側(cè)5例、上級背側(cè)3例、占據(jù)整個上級6例，囊腫位于腎中部腹側(cè)6例、背側(cè)3例、外則極6例，囊腫位于腎下極腹側(cè)5例、背側(cè)4例、占據(jù)整個下極6例，腎盂旁囊腫腹側(cè)2例、背側(cè)2例。

2 方 法 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取平臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。采用四個套管針位置：取臍下0．5～1．0cm處作一長1．0～1．5cm橫切口為第一穿刺點，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，提起腹壁，置入10mm Troca，為觀察通道，置入觀察鏡，向腹腔內(nèi)注入CO2建立氣腹，壓力維持在1．5～2．1kPa。取臍與患側(cè)肋弓連線中外1／3點為第二穿刺點，置入5mm Troca為操作通道。取臍與患側(cè)髂前上嵴連線中外1／3點為第三穿刺點，置入10mm Troca為操作通道。取患側(cè)鎖骨中線平臍水平為第四穿刺點，置入5mm Troca為操作通道。腹腔鏡下用超聲刀切開升（降）結(jié)腸外側(cè)后腹膜，將結(jié)腸肝（或脾）曲向內(nèi)側(cè)或上方牽拉，顯露腎臟。沿腎下極切開腎周筋膜，分離腎周脂肪，找到并充分暴露腎囊腫壁邊緣，切開囊腫壁并吸凈囊液，用超聲刀距腎實質(zhì)3～5mm處將囊腫壁環(huán)形切除。切口邊緣電凝止血，囊腔巨大者可填入脂肪或于囊壁邊緣夾上鈦鋏。檢查無出血后于腎周放置一引流管由一穿刺通道引出，排凈腹內(nèi)氣體，縫合穿刺孔，切除的囊壁送病理檢查。

3 結(jié) 果 本組48例均成功實施腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生術(shù)后出血、尿漏、感染等并發(fā)癥。手術(shù)時間40～120min，平均80min，病人術(shù)中出血量為10～70ml，平均40ml。術(shù)后當(dāng)晚因疼痛不能忍受給予鎮(zhèn)痛劑者8例。病人術(shù)后體溫37．4～38．3℃，平均37．9℃，無高熱病人，術(shù)后1～2d體溫恢復(fù)正常。術(shù)后24～48h內(nèi)肛門排氣，72h內(nèi)自主飲食。術(shù)后1～2d拔除引流管，4～8d出院，平均住院5．3d。病理報告均為單純性腎囊腫。出院前B超檢查手術(shù)部位腎囊腫消失47例，縮小1例。出院后隨訪1～8年，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率8%，其中位于腎上極背側(cè)2例，盂旁背側(cè)囊腫1例。多發(fā)性腎囊腫位于背側(cè)中上極1例。其中盂旁腎囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)者囊腫較前明顯縮小，至今未見囊腫增大趨勢，故未做處理。腎上極囊腫位于背側(cè)1例因年齡較大，體質(zhì)較差，B超定位穿刺，注入硬化劑（無水酒精）治療好轉(zhuǎn)出院，腎上極另一例及多囊腎1例行二次腹腔鏡治療痊愈出院。

討 論

腎囊腫是常見的腎臟良性病變，通常為單側(cè)和單發(fā)，但也有雙側(cè)及多發(fā)，可發(fā)生于任何年齡。據(jù)統(tǒng)計18歲以下發(fā)病率較穩(wěn)定，平均為0．22%；成人則隨著年齡的增長發(fā)病率上升，40歲以下為20%，60歲以上為33%，男女發(fā)病之比為1．88∶1［1］。Kissane等［2］報道50歲以上病人尸檢發(fā)現(xiàn)腎囊腫者占50%。臨床上小的腎囊腫一般無癥狀，無須特殊處理，可以定期隨訪觀察。當(dāng)直徑大于4cm，壓迫腎盂腎盞出現(xiàn)輸尿管引流不通暢，懷疑感染、惡變，病人出現(xiàn)血尿、高血壓、腰痛等癥狀時就需盡早手術(shù)治療。

腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療腎囊腫，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點，被認為是腎囊腫的理想術(shù)式［3］，但由于腹腔鏡手術(shù)操作的局限性，腎囊腫術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)和殘腔存留是影響療效尚待解決的臨床問題，有資料報道腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)后的復(fù)發(fā)率為4．1%左右［4］。本組復(fù)發(fā)率為8%。分析本組4例復(fù)發(fā)原因：熟練程度相對較差，腎背側(cè)囊腫經(jīng)腹操作受限；囊腫開窗過?。荒夷[開窗位置過高；腎背側(cè)囊腫易粘連；大的囊腫內(nèi)壁未經(jīng)電凝或無水酒精處理；多囊腎大的囊腫去頂減壓后周圍小的囊腫易迅速增大。故選擇合適的病人、囊腫類型和手術(shù)入路以及仔細操作非常重要。我們認為在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的前提下，應(yīng)根據(jù)情況采取以下預(yù)防措施：①盡量大開窗，盡量完整游離囊壁以免復(fù)發(fā)，切除囊壁應(yīng)距腎實質(zhì)0．5cm以免損傷腎實質(zhì)，囊底不能電凝止血以免漏尿［5］。窗口盡可能開在病人立位時的最低位。②術(shù)后早期活動，以免開窗部位粘連，影響囊液排出。③用電凝或無水酒精燈破壞殘留的囊腫內(nèi)壁。④腎背側(cè)囊腫最好選擇經(jīng)后腹腔入路。且此入路與泌尿外科醫(yī)師熟悉的11肋間切口一致，醫(yī)師更容易掌握。⑤常規(guī)放置引流管至囊腫開窗部，尤其是背側(cè)囊腫。

［1］ 吳階平．吳階平泌尿外科學(xué)［M］．濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1715－1718．

［2］ Kissane JM，Smith MG．Pathology of infancy and childhood［M］．2nd ed．Louis：CV Mosby，1975：587－588．

［3］ 羅 波，孫立江．腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用［J］．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，43（2）：182－186．

［4］ 張晨光，謝立平，張?zhí)煊恚畣渭冃阅I囊腫不同治療方式的臨床分析［J］．同濟大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2005，26（6）：37．

［5］ 張 藝，吳育鋒．后腹腔鏡與開放性手術(shù)行腎囊腫去頂減壓術(shù)的對比研究［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（6）：743．