改良翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉168例

翼狀胬肉中醫(yī)稱“胬肉攀睛”，是一種常見的眼表疾病，主要表現(xiàn)為瞼裂部球結(jié)膜及結(jié)膜下組織發(fā)生變性、增生、肥厚，向角膜面生長(zhǎng)［1］。多見于戶外勞動(dòng)的農(nóng)民、漁民，可能與風(fēng)沙、粉塵、紫外線、煙霧等長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)有關(guān)。本病藥物治療效果不佳，手術(shù)切除是其主要治療方法，以往傳統(tǒng)的手術(shù)方法術(shù)后，復(fù)發(fā)率為30%～69%［2］，復(fù)發(fā)性胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。我院自2004年3月至2010年3月對(duì)168例190眼原發(fā)性和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者施行改良翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，經(jīng)隨訪3～5年，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 翼狀胬肉患者168例190眼，其中單眼146例，雙眼22例；男97例100眼，女71例90眼；年齡最大82歲，最小43歲；原發(fā)性172眼，復(fù)發(fā)性16眼；農(nóng)民148例，工人15例，教師5例；所有患者的翼狀胬肉均位于鼻側(cè)，胬肉頭部均超過角膜緣3mm以上；病程最長(zhǎng)40年，最短5年。

2 方 法 術(shù)前3d術(shù)眼點(diǎn)氧氟沙星滴眼液6次／d，術(shù)前1d沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊及淚道。手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，雙眼患者先行右眼手術(shù)，再行左眼手術(shù)。以鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次，開瞼器開瞼，慶大霉素生理鹽水沖洗液沖洗結(jié)膜囊；以2%利多卡因5ml加0．1%腎上腺素2滴（有高血壓、心臟病者禁用）于胬肉頸部結(jié)膜下注射約0．5ml，使胬肉周圍球結(jié)膜隆起，沿胬肉頸部平行角膜緣弧形剪開球結(jié)膜，用鈍頭眼科彎剪或小號(hào)彎蚊式鉗鈍性分離胬肉體部與上方球結(jié)膜及下方鞏膜之粘連組織（注意：復(fù)發(fā)性胬肉粘連較著，勿損傷內(nèi)直?。?，分離到半月皺襞處將胬肉體部剪斷，用有齒鑷或小號(hào)蚊式鉗提起胬肉體部沿角膜緣切線方向，向上向內(nèi)慢慢撕脫，直到胬肉頭部與角膜完全分離，如有少許胬肉組織殘留，可用15號(hào)圓刀片沿角膜弧度輕輕刮除，然后刮除胬肉附著處鞏膜表面纖維血管組織，大頭針重點(diǎn)燒灼鞏膜表面怒張之血管及出血點(diǎn)，于術(shù)眼顳上方取與胬肉切除區(qū)大小相等的、帶有角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜移植片，植片角膜側(cè)取材以越過透明角膜0．5～1mm為宜。移植時(shí)，植片角膜緣對(duì)植床角膜緣，不需縫合，其余三邊各縫合2針，并固定于淺層鞏膜上，取材部位不予處理。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u，涂氧氟沙星眼膏紗布繃帶加壓包扎。術(shù)后處理：術(shù)后48h換藥，術(shù)眼點(diǎn)氧氟沙星滴眼液6次／d，貝復(fù)舒滴眼液6次／d，待3～5d角膜上皮完全修復(fù)，熒光素染色陰性后，停用貝復(fù)舒滴眼液，改用帶有激素的滴眼液滴眼4次／d，共1周。術(shù)后14d拆除植片縫線，拆線后繼續(xù)用消炎眼水至術(shù)后1月。

3 結(jié) 果 所有病例早期眼部均有不同程度充血、輕度異物感，3～5d后癥狀明顯減輕，裂隙燈檢查角膜上皮修復(fù)良好，熒光素染色陰性，移植片平整、無移位、血運(yùn)良好，至術(shù)后1月術(shù)眼充血完全消退。術(shù)后隨訪3～5年，6眼于術(shù)后6～10個(gè)月開始出現(xiàn)結(jié)膜新生血管及上皮組織長(zhǎng)入角膜區(qū)，胬肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3．16%，其余184眼治愈，手術(shù)區(qū)結(jié)膜無充血、無增生，治愈率為96．84%。

討 論

翼狀胬肉的形成與長(zhǎng)期慢性炎癥刺激、理化因素和免疫因素等造成角膜干細(xì)胞破壞有關(guān)。角膜緣干細(xì)胞具有細(xì)胞更新和組織再生能力，不僅是角膜上皮再生的來源，還是結(jié)膜與角膜之間的柵欄和屏障，它能阻止結(jié)膜及鞏膜表層的新生血管及上皮細(xì)胞侵入角膜組織［3－4］。因此，利用角膜緣干細(xì)胞具有高度增生能力的特點(diǎn)，作者采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，在短時(shí)間內(nèi)干細(xì)胞不但通過有絲分裂和阿米巴運(yùn)動(dòng)分化成角膜上皮細(xì)胞，使角膜創(chuàng)面迅速愈合，恢復(fù)角膜透明性［5］，而且還恢復(fù)了角膜緣的柵欄功能，抑制局部組織增生，有效地阻止異常細(xì)胞源性組織的增生和長(zhǎng)入，防止胬肉復(fù)發(fā)，保持角膜上皮完整性［6］，從而達(dá)到治療目的。另外，角膜表面及鞏膜表面胬肉殘存，是形成翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的根本原因［7］，本組病例采用改良翼狀胬肉切除術(shù)，即施行逆行胬肉撕脫的方法，鞏膜及角膜表面基本無胬肉組織殘留，術(shù)式安全簡(jiǎn)便，并刮除鞏膜表面纖維血管組織，重點(diǎn)燒灼鞏膜表層怒張血管及出血點(diǎn)，消除了胬肉復(fù)發(fā)的根源和基礎(chǔ)，從而減少了胬肉復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，提高了手術(shù)成功率，燒灼時(shí)切勿燒灼過度，以免植床缺血，導(dǎo)致術(shù)后鞏膜組織軟化及移植片失活。縫合植片時(shí)一定要將其固定在淺層鞏膜上，以防患者術(shù)后揉眼致縫線松弛及移植片移位或脫落。目前許多學(xué)者認(rèn)為角膜上皮缺損區(qū)的快速愈合是減少胬肉復(fù)發(fā)的基本條件［7］，所以術(shù)后滴用貝復(fù)舒滴眼液，能加速角膜創(chuàng)面愈合，也減少了胬肉復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。由于在胬肉的發(fā)生發(fā)展過程中存在著免疫反應(yīng)機(jī)制［8］，手術(shù)后炎癥反應(yīng)造成多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放新生血管生長(zhǎng)因子，致使術(shù)后新生血管形成，導(dǎo)致胬肉復(fù)發(fā)。所以，術(shù)后一旦裂隙燈檢查角膜上皮修復(fù)、熒光素染色陰性，即停用貝復(fù)舒滴眼液開始應(yīng)用含激素的滴眼液滴眼，以抑制新生血管生長(zhǎng)因子釋放，減少胬肉復(fù)發(fā)，提高手術(shù)治愈率。

改良翼狀胬肉切除能夠安全、簡(jiǎn)便、干凈徹底地清除胬肉組織，角、鞏膜組織損傷小，角膜上皮恢復(fù)快，胬肉復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少；聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植，為胬肉切除區(qū)的角膜緣提供了新的干細(xì)胞來源，建立了結(jié)膜與角膜之間的屏障，減少了胬肉的復(fù)發(fā)率。所以，改良翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是治療翼狀胬肉、特別是復(fù)發(fā)性翼狀胬肉較好方法。

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