食管癌切除手術(shù)加食道胃腸吻合術(shù)護(hù)理體會(huì)

王 琳

（重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院外科，重慶 云陽(yáng) 404500）

食管癌切除手術(shù)加食道胃腸吻合術(shù)護(hù)理體會(huì)

王 琳

（重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院外科，重慶 云陽(yáng) 404500）

食管癌手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生疼痛、不適、出血等，因此做好食管癌切除術(shù)加食管胃腸吻合術(shù)術(shù)前術(shù)后護(hù)理非常重要。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

心理護(hù)理。了解患者身體狀況、檢查結(jié)果、全身營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)其心理和社會(huì)支持情況、經(jīng)濟(jì)承受能力及認(rèn)知程度等進(jìn)行評(píng)估，確立護(hù)理診斷，制訂護(hù)理措施?；颊呒磁瓮缛帐中g(shù)，卻又害怕手術(shù)，恐慌而緊張，故應(yīng)做好手術(shù)前的心理疏導(dǎo)，消除其緊張恐懼心理。有報(bào)道［1］，術(shù)前30min常規(guī)肌注阿托品0.5mg、魯米鈉0.1g，可起到抑制腺體分泌、松弛內(nèi)臟平滑肌、抑制中樞神經(jīng)、安定情緒的作用。

胃腸道準(zhǔn)備。因?yàn)槎鄶?shù)患者是以結(jié)腸代替食管，故術(shù)前晚應(yīng)灌腸，口服甘露醇和溫開水，術(shù)前禁食10h，術(shù)晨留置胃管。講解禁食及置胃管的意義，可防止因麻醉或術(shù)中嘔吐而引起吸人性肺炎或窒息，減輕吻合口張力，有利于吻合口的愈合，以取得患者的合作［2］。結(jié)腸代食管患者術(shù)前3～5日口服腸道抗生素，如滅滴靈、慶大霉素或新霉素等。術(shù)前2日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合瘺的發(fā)生率［3］。

呼吸道準(zhǔn)備。術(shù)前勸其戒煙，解釋吸煙會(huì)增加血液循環(huán)中一氧化碳的含量，提高術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。鄭宗真等［5］認(rèn)為，術(shù)前1周應(yīng)教會(huì)和指導(dǎo)患者深呼吸咳嗽的方法，指導(dǎo)患者以腹式深呼吸為主，先呼后吸，呼氣時(shí)收腹、縮唇，徐徐呼出，呼畢再慢慢吸氣，每日3次、每次10～20min，深呼吸時(shí)配合做爆發(fā)性咳嗽。可以改善患者的肺通氣功能，使肺功能保持在最佳狀態(tài)，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。食道癌患者由于長(zhǎng)期進(jìn)行性吞咽困難，一般均有不同程度的低蛋白血癥和水電解質(zhì)失調(diào)等癥狀。在早期積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)尚能進(jìn)食者鼓勵(lì)增加營(yíng)養(yǎng)，給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，肉類、粗細(xì)糧食多品種合理搭配；不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的患者應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。高度進(jìn)食困難者要靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，以利于術(shù)后傷口的愈合［6］。

2 術(shù)中護(hù)理

關(guān)心患者。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熱情地接待患者，并向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，消除患者的陌生感?；颊咭坏┙舆M(jìn)手術(shù)間后，身邊不離人，由本臺(tái)手術(shù)護(hù)士主動(dòng)熱情接診，再次主動(dòng)介紹自己及麻醉師，用和藹可親和通俗易懂的語(yǔ)言與患者真誠(chéng)交流，了解患者的心理狀況，對(duì)心理反應(yīng)強(qiáng)烈的患者要及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者充分感受到被尊重和愛護(hù)，消除緊張情緒，積極配合手術(shù)治療［7］。

建立靜脈通道。由于患者長(zhǎng)期未進(jìn)食，體質(zhì)虛弱，手術(shù)消耗很大，在麻醉前建立雙下肢靜脈通路，以免增加頭頸部和上肢靜脈壓力而加重頭頸部及雙上肢的腫脹［8］。

麻醉護(hù)理。協(xié)助麻醉醫(yī)生做好硬膜外穿刺、靜脈誘導(dǎo)用藥和氣管插管。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生置患者合適的體位，一般置右側(cè)臥位，向下側(cè)的腋下墊一軟枕，上肢外展不能超過90o，以免損傷腋神經(jīng)。術(shù)中經(jīng)常按摩上臂，全麻肌松后，長(zhǎng)期壓迫上肢，術(shù)后多數(shù)患者訴上臂疼痛不適；髖部用卡子墊軟枕并用中單牢固固定在手術(shù)床上，上腿屈曲，下腿伸直，兩腿之間墊軟枕。術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確地估算出血量，計(jì)算總出入量，為麻醉師正確用藥提供可靠依據(jù)。

3 術(shù)后護(hù)理

生命體征觀察。嚴(yán)密觀察面色、呼吸、血壓、心律、心率、血氧飽和度及病情變化，備好急救物品，密切觀察患者生命體征變化，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，待其平穩(wěn)后改為每日2次，同時(shí)給予氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧量為3～5L/min，如有呼吸困難的低氧血癥，可改為面罩給氧?；颊叱鍪中g(shù)室后要平臥48h，后改半臥位，因過早半臥位，可導(dǎo)致胃下垂，增加吻合口的張力，影響愈合。平臥還有利于唾液及口腔分泌物的流出，防止流入氣管發(fā)生窒息［9］。床旁備吸痰機(jī)，麻醉恢復(fù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸并協(xié)助排痰，注意觀察記錄痰的性質(zhì)和量。給予超聲霧化吸入，以濕化呼吸道，稀釋痰液，使痰液易于咳出。生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者間斷坐起、叩背，按壓胸骨上窩處氣管以刺激咳嗽、排痰［10］。

胸腔閉式引流管護(hù)理。為改善呼吸以利于引流，一般取半臥位或半坐位。胸腔引流管接于水封瓶玻璃管，水封瓶玻璃管下端必須在瓶?jī)?nèi)液面下2～3cm。引流管的連接部分不宜過長(zhǎng)或過短，引流管的總長(zhǎng)一般為l00cm，引流瓶的液面應(yīng)低于胸腔60cm［11］觀察引流液量、性狀，并認(rèn)真記錄。若術(shù)后3h內(nèi)胸腔閉式引流量在每小時(shí)l00mL，呈鮮紅色并有較多的血凝塊，患者出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理［12］。引流瓶應(yīng)放在低位，通常置于地上或?qū)Ｓ玫钠考苌?，妥加保護(hù)固定、防止打破打翻或接管脫出而致氣胸。術(shù)后2～3天胸腔閉式引流出的暗紅色血液逐漸變淡、量減少，24h少于50mL，可拔出引流管［13］。拔管后注意傷口有無(wú)滲出，有無(wú)胸悶、氣短等現(xiàn)象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

術(shù)后吻合口瘺預(yù)防和護(hù)理。胸內(nèi)食管胃腸吻合口瘺是食管、賁門癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國(guó)外報(bào)告吻合口瘺的發(fā)生率約為4.2%～12.3%，一方面因呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，甚至菌血癥引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭而死亡，也可以因營(yíng)養(yǎng)不良最終衰竭而死亡。①傷口延遲愈合的原因考慮為吻合口瘺發(fā)生后，局部分泌物增多而未能及時(shí)引流，引起組織張力增高，血液循環(huán)障礙，感染加重。術(shù)后應(yīng)密切觀察，早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并及時(shí)處理，是保證傷口盡快愈合的前提。劉商等［14］認(rèn)為，吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10天，在此期間應(yīng)密切觀察患者是否有呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理，患者胸痛、發(fā)熱（38.5℃）白細(xì)胞增高（17×109/L）即高度懷疑“吻合口瘺”，若胸部切口敷料滲透，診斷基本確定。②吻合口瘺發(fā)生后，患者常有高熱，機(jī)體處于應(yīng)激和高分解代謝狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝增加，加上每天丟失大量的消化液，機(jī)體免疫力下降，感染難以控制，致使吻合口愈合緩慢或難以愈合。因此，充足的營(yíng)養(yǎng)供給是吻合口瘺愈合的重要條件［15］。③術(shù)后禁食期間，細(xì)菌在口腔內(nèi)滋生繁殖，易引起吻合口感染。常規(guī)做好口腔護(hù)理，1日2次，術(shù)后1周內(nèi)囑患者不可咽下唾液及痰液，以防口腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入食管，造成局部感染，影響吻合口愈合［16］。對(duì)病情較輕、漏口小、較晚出現(xiàn)的胸內(nèi)感染并不嚴(yán)重的患者采用保守引流，抗生素沖洗胸腔，經(jīng)腸內(nèi)外途徑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，吻合口瘺多能愈［17］。④有效胃腸減壓對(duì)減輕吻合口張力，改善吻合口血運(yùn)，預(yù)防吻合口瘺至關(guān)重要。術(shù)后及時(shí)觀察胃腸減壓引流的量、性質(zhì)，當(dāng)胃腸減壓負(fù)壓引流器內(nèi)無(wú)液體吸出時(shí)，應(yīng)考慮是否血塊堵塞胃管或胃管深度不合適，應(yīng)擠壓胃管或調(diào)整胃管深度。用生理鹽水50mL常規(guī)沖洗胃管，1日2次，檢查胃管固定情況，保證胃腸減壓通暢。

墜積性肺炎的預(yù)防。由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、疲乏無(wú)力，限制了深呼吸、有效咳嗽及翻身，易導(dǎo)致墜積性肺炎。對(duì)于術(shù)后未完全清醒者，應(yīng)及時(shí)吸出呼吸道分泌物或嘔吐物。清醒后應(yīng)耐心幫助患者進(jìn)行有效咳嗽?；颊呷∽换虬胱?，用雙手固定患者的胸腹部及手術(shù)切口，囑患者深吸氣，縮緊胸腹部，用力作爆發(fā)性咳嗽，用力拍打胸背部，使肺內(nèi)分泌物松脫，白天每2h/1次，晚上每3～4h/1次［18］。

4 出院指導(dǎo)

飲食以半流質(zhì)或軟食為宜，禁食過熱過冷、辛辣刺激、過硬食品。臥位以30o～45o斜坡臥位為好，防止反流性食管炎，咳嗽、嗆咳的發(fā)生。定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合狹窄而作相應(yīng)處理。術(shù)后4周根據(jù)患者體質(zhì)恢復(fù)情況，做放療或化療綜合治療。

5 討 論

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，行開胸手術(shù)切除是食管癌的主要治療方法。術(shù)后工作量大、涉及面廣，并發(fā)癥較常見，故做好圍手術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要。術(shù)前充分做好呼吸道和胃腸道準(zhǔn)備，不但可以提高手術(shù)的成功率，而且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺的預(yù)防起了很大的作用。術(shù)后做好胸腔閉式引流以及吻合口的護(hù)理，協(xié)助患者順利度過開胸手術(shù)的圍手術(shù)期。責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬及患者行護(hù)理指導(dǎo)后應(yīng)經(jīng)常巡視病房，多講解、多示范，使患者盡早拔除胸腔引流管及胃管，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)早日康復(fù)。通過食道癌手術(shù)患者的有效的護(hù)理及科學(xué)健康指導(dǎo)，不僅可減少術(shù)后的并發(fā)癥，而且能提高患者的生活質(zhì)量。

［1］李桂芳，辛惠霞.食管癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2008，15（9）：141.

［2］楊春紅.65例食管癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（36）：203.

［3］高尚英.老年食管癌圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（4）：131.

［4］付琴，王心紅，詹德瓊，等.喉癌手術(shù)患者的健康教育［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（2）：170-171.

［5］鄭宗真，張艷萍，徐建建.25例結(jié)腸代食管手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策［J］.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2008，22（6）：98.

［6］李小紅.食道癌患者食道支架置入的護(hù)理［J］.中華醫(yī)藥雜志，2009，6（9）：724.

［7］衛(wèi)紅梅.食管癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.家庭護(hù)士，2008，6（3）：620.

［8］黎明.頸咽段食管癌并全喉切除術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，21（20）：310.

［9］李宏偉.食管癌術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10（9）：36.

［10］畢麗云.整體護(hù)理健康教育手冊(cè)［M］.廣東科技出版社，2009：197.

［11］侯鳳珍.食管癌患者開胸手術(shù)前后的護(hù)理［J］.中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志，2008，24（15）：43.

［12］高尚英.老年食管癌圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（4）：131.

［13］薛金鳳，劉世芳，秦義民.食道癌患者的術(shù)前術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，2（3）：353.

［14］李夢(mèng)櫻.外科護(hù)理學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2005：225.

［15］錢冬蘭.食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（24）：3745.

［16］樸蓮玉，曲杰，趙宏穎，等.食管癌根治術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺的預(yù)防護(hù)理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，13（1）：36.

［17］胡西香.162例食管癌術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18（7）：834-835.

［18］楊紅霞，王曉薇，武常亮，等.淺談患者出院后的注意事項(xiàng)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（20）：154.

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