中低位直腸癌保肛術110例臨床觀察

陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外科（榆林719000） 王興國 李 勝

我們收集有完整臨床資料和術后5年隨訪資料的中低位直腸癌110例，分別采用兩種不同方法進行手術治療，現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的110例中低位直腸癌中，男59例，女51例，年齡36～78歲；按照TNM分期，I期30例，Ⅱ期62例，Ⅲ期14例，Ⅳ期6例；病理診斷，直腸腺癌98例，其中高分化37例，中分化53例，低分化8例；粘液腺癌7例；腺瘤癌變5例。按照治療方法的不同分為兩組：A組53例，B組57例，兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 A組53例采用圓形吻合器低位前切除器械吻合保肛術［1］。具體步驟：腹部手術同Miles手術，先解剖腸系膜下動靜脈血管，并于根部切斷、結扎。游離乙狀結腸，按全直腸系膜切除術（TME）原則游離直腸至腫瘤遠端，游離直腸遠端系膜使直腸系膜切除離腫瘤不少于5cm，一般腫瘤遠端切除腸管至少2cm。擬切除乙狀結腸上荷包鉗切斷并行斷端消毒后，將圓形端端吻合器抵釘座置于近端腸管內，收緊荷包線打結固定好抵釘座備吻合。提起遠端乙狀結腸和直腸，比較低位直腸癌者其直腸遠端采用Contour45進行一次性閉合和切斷，中低位直腸癌者其遠端一般采用上荷包鉗后切斷直腸并完成遠端荷包縫合。會陰部再次消毒后擴肛使肛門處于松弛狀態(tài)，自肛門緩慢放入圓形吻合器至直腸閉合端后輕輕頂起，旋轉吻合器把手尾端的旋轉鈕從直腸閉合中心引出鉆釘，拔出鉆釘后于近端已備好的抵釘座銜接，收緊旋轉鈕完成對結，打開保險擊發(fā)完成切割吻合，緩慢退出吻合器。本組均采用圓形吻合器行結腸-直腸端端吻合。骶前常規(guī)放置雙腔套管引流于肛門外側皮膚戳孔引出固定，接負壓引流或無菌引流袋，一般術后24～72h拔出。

2.2 B組57例采用套入式吻合保肛術式［2］。具體步驟：腹部手術同Miles手術，常規(guī)做腸系膜下血管根部結扎、切斷。乙狀結腸過短吻合困難者均游離脾區(qū)結腸。按TME原則游離直腸至腫瘤遠端3～5 cm：會陰肛門部手術采用4針懸吊法充分顯露肛管齒狀線以上部位，再用雙葉肛門牽開器顯露直腸肛管術野，于齒狀線上1.0cm處用刀環(huán)行切開粘膜，向上鈍性潛行剝離直腸粘膜2～4cm：將結腸漿肌層與直腸肌鞘間斷縫合4針；采用可吸收線行結腸殘端全層與直腸殘留粘膜及粘膜下間斷縫合8～12針；放置雙腔套管引流于肛門外側皮膚戳孔引出固定，接負壓引流或無菌引流袋。

兩組術后4d至4周開始1～2月的常規(guī)化療。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，率的比較采用卡方檢驗。

4 結 果

4.1 術后并發(fā)癥：兩組術后均沒有手術死亡病例，且12～24周時排便功能均基本恢復正常。出現并發(fā)癥有吻合口瘺，A組、B組均有3例（5.7%；5.3%），行保守治療痊愈；均有吻合口狹窄2例（3.8%；3.5%），經擴肛均解除；均有肺部感染4例（7.5%；7.0%），應用抗生素治療后得到控制；A組出現肺梗死1例（1.9%），采用溶栓治療后痊愈，B組未出現非梗死。兩組出現并發(fā)癥比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

4.2 術后遠期療效：兩組術后隨訪均為3個月至5年，A、B兩組術后局部總復發(fā)率分別為5.7%（3／53）、7.0%（4／57），肝轉移發(fā)生率分別為11.3%（6／53）、12.3%（7／57），肺轉移發(fā)生率分別為3.8%（2／53）、3.5%（2／57）；術后3年生存率分別為77.4%（41／53）、75.4%（43／57），5年生存率分別為67.9%（36／53）、68.4%（39／57）。兩組遠期療效比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。

討 論

隨著對直腸癌浸潤轉移的認識深入，使評估中低位直腸癌得到保肛的機會。目前TME手術原則上已成為低位直腸癌根治術手術操作的“金指標”。完整的直腸系膜及固有筋膜切除能達到腫瘤遠端5cm，可以降低局部復發(fā)危險性，同時也達到Miles手術效果［3］。目前，臨床上保肛術式較多，主要有低位前切除術和低位前切除器悈吻合術、改良Bacen手術、Parks術、三吻合器法、經肛門括約肌徑路（Mason）手術、經肛門內栝約肌切除術、套入式吻合術保肛術、TEM手術、腹腔鏡中低位直腸癌根治保肛術等。事實上保肛術式的選擇和手術質量與局部發(fā)率、遠期生存率、生活質量、預后密切相關。

直腸癌保肛術必須要求保留肛門直腸環(huán)，以保留健全的肛門括約肌功能和感覺反射功能［4］。對于患者來說因為一個功能不良的肛門應該是比一個人工肛門更加痛苦。這就要求超低位手術切除兩側韌帶后充分游離直腸，切除腫瘤遠端2～3cm正常腸管后至少要保留肛門內括約肌上1cm便于吻合，保留肛門直腸環(huán)，對手術后排便、排氣及控便功能有著重要意義。中低位直腸癌治療效果達到Miles的效果，不是所有距肛門緣4～7cm的患者都能進千亍超低位切除保留肛門，首先要在根治的前提下，才考慮提高患者的生活質量。因此，直腸癌保肛術必須遵循腫瘤切除的根治性、淋巴結清掃的徹底性以及保存生理功能和提高生活質量的原則。具體表現為：強調遵循全直腸系膜切除術（TME）的原則，技術要求在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松自然間隙行銳性分離，完整地切除直腸周圍的淋巴、血管、脂肪以及纖維結締組織，遠端系膜切除長度距腫瘤邊緣5cm、直腸壁遠端切緣大于2cm；強調遵循直腸游離后的癌灶下緣切除大于2cm，確保遠端腸段切緣陰性，由其是環(huán)切緣陰性，避免癌細胞殘留導致局部復發(fā)；強調遵循保留肛門排便控制功能和生理功能，提高生活質量，必須保留完整肛管直腸環(huán)。本研究選擇梁振家等［1］推薦的應用圓形吻合器保肛手術治療中低位直腸癌53例，聯(lián)合使用弧形切割閉合器使超低位直腸癌患者得以保留肛門，術后沒有手術死亡病例，且12～24周時排便功能均基本恢復正常，出現并發(fā)癥有3例（5.7%）吻合口瘺、2例（3.8%）吻合口狹窄、4例（7.5%）肺部感染；術后局部總復發(fā)率5.7%，肝轉移發(fā)生率11.3%，肺轉移發(fā)生率3.8%；術后3年生存率77.4%，5年生存率67.9%。表明圓形吻合器在中低位直腸癌保肛手術中應用是安全、可行的。除此之外，本研究還選擇了李世擁等［2］推薦的采用套入式吻合保肛術式57例，該套入式吻合保肛術既能達到有效減張、又能起到加固作用，從而大大減輕了吻合口的張力，這對預訪和降低吻合瘺起著非常重要的作用。該術式術后無手術死亡病例，且12～24周時排便功能均基本恢復正常，出現并發(fā)癥有3例吻合口瘺（5.3%）、2例（3.5%）吻合口狹窄、4例（7.0%）肺部感染；術后隨訪3個月至5年，局部總復發(fā)率7.0%，肝轉移發(fā)生率12.3%，肺轉移發(fā)生率3.5%；術后3年生存率75.4%，5年生存率68.4%。表明了套入式吻合保肛術式安全、可行，可作為治療中低位直腸癌有效的保肛術式之一。

通過本研究兩種術式并發(fā)癥發(fā)生率和遠期療效比較，結果顯示無顯著性差異，均可收到良好療效。

［1］梁振家，李世擁，于 波，等.圓形吻合器應用于中低位直腸癌保肛術106例臨床觀察［J］.華北國防醫(yī)藥，2008，20（3）：24-25.

［2］李世擁，梁振家，苑樹俊，等.中低位直腸癌行套入式吻合保肛術371例臨床經驗［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（4）：263-265.

［3］吳國慶，楊日高，張渝科，等.47例中低位直腸癌低位前切除保肛治療分析［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（5）：514-515.

［4］王 強，王元和.肛腸外科學-理論與實踐［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，l998：73.