高血壓病病因病機及中醫(yī)治療體會

張振千

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科 （南寧530023）

高血壓是一種“心血管綜合征”，是一種“生活方式病”，不良的生活方式如高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一，而超重和肥胖也成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。其他如缺乏體力活動、長期精神過度緊張也為我國高血壓患病貢獻(xiàn)了一定的增長率，因此近年來我國人群高血壓患病率呈增長態(tài)勢。中醫(yī)在緩解高血壓癥狀方面相對于西醫(yī)有一定的優(yōu)勢，但降壓緩慢，降壓效果不甚明顯。再者，有相當(dāng)比例高血壓患者無癥可辨、無證可辨，因此筆者試圖以新的思路和方法來思考高血壓病的中醫(yī)病因病機以及治法，以拋磚引玉。

1 關(guān)于高血壓病病名 1.1 治病首辨其病名清·徐靈胎醫(yī)書序說：“欲治病者，必先識病之名。能識病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法”，說的是治病先辨病?！安　狈从臣膊〉陌l(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，反映的是疾病的基本病機，是疾病的“本”；“證”反映疾病某個階段、某個過程的病因病機，證由病出，是“標(biāo)”，辨證論治就是針對疾病發(fā)作時所處的某個階段或過程而治療?！吧瞎ぶ挝床　?，要“治未病”就要先識病，識病就是識病名，識疾病的基本病因病機，然后才能在疾病未發(fā)或者疾病既發(fā)時針對其基本病因病機以“未病先防”、“既病防變”、“愈后防復(fù)”。對于很多高血壓病人無任何癥狀而無癥可辨，或雖有癥狀，但癥狀單一、舌脈正常而無證可辨的情況下，也可辨病治療，根據(jù)疾病基本病因病機施治，正如《素聞·至真要大論》所說：“謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”。

1.2 高血壓病病名的現(xiàn)狀與不足 目前中醫(yī)對高血壓病病名的認(rèn)識，有從癥狀來命名的，如“眩暈”、“頭痛”；有從病位病機來命名的，如“肝陽”、“肝風(fēng)”；有從病性病機來命名的，如“上盛下虛”。2002年版《高血壓病中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將高血壓病歸屬于中醫(yī)“眩暈”病，目前中醫(yī)對高血壓病的臨床研究多以此為指導(dǎo)原則。高血壓病有多達(dá)24個癥狀（包括舌脈象）：眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、耳赤、口干、口苦、頸項強痛、心悸、失眠、憂郁、耳鳴、健忘、尿赤、便秘、腰膝酸軟、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎、氣短、畏寒肢冷、夜尿次多、脈結(jié)代、舌質(zhì)紫有瘀點，以上癥狀出現(xiàn)在“眩暈”病中，但也可單個癥狀出現(xiàn)或多個癥狀出現(xiàn)而無眩暈癥狀，還有相當(dāng)多的高血壓患者無任何癥狀。有眩暈癥狀可歸屬于“眩暈”病，沒有眩暈癥狀的高血壓也歸于“眩暈”病，不僅患者和西醫(yī)師無法接受，就是對于中醫(yī)師也很困惑。另外眩暈并非高血壓病獨有的癥狀，很多疾病可出現(xiàn)眩暈，不同疾病存在不同的病因病機，治法也應(yīng)各不相同，正如清.徐靈胎醫(yī)書序所說的：“一病必有主方，－方必有主藥?；虿∶∫虍?，或病因同而病癥異，則又各有主方，各有主藥”，因此高血壓病立專門的病名尤為重要。

1.3 以“肝風(fēng)”為高血壓病的病名 不管是內(nèi)風(fēng)還是外風(fēng)，均具有“風(fēng)”的特性和致病特點：風(fēng)性輕揚升散，遍及全身，無處不至，上至頭部，下至足膝，外而皮膚，內(nèi)而臟腑，全身任何部位均可受到風(fēng)邪的侵襲，因此病證范圍廣泛，癥狀多樣，這與高血壓病多達(dá)24個癥狀（包括舌脈象）、癥狀多發(fā)于頭面部的特點相一致；風(fēng)性善行而數(shù)變，其致病有發(fā)病急、變化多、傳變快的特性，高血壓病可傷及一個臟器，也可損傷多個臟器，可單獨以高血壓出現(xiàn)，也可合并多個臨床疾患出現(xiàn)，總之變化多，難于預(yù)料，這與“風(fēng)性善行”是一致的；高血壓急癥則是在一定誘因下，高血壓患者血壓驟然顯著升高，同時伴有其他臟器急性損害，嚴(yán)重危及生命，有發(fā)病急驟、傳變快的特點，這與“風(fēng)主變”的特性是一致的；高血壓病多有眩暈、肢體麻木，高血壓腦病還可見四肢抽搐、直視上吊等，這是因為“風(fēng)性主動”；高血壓病往往隨天氣變化而波動，這是因為同氣相求，內(nèi)風(fēng)易招外風(fēng)，“風(fēng)為百病之長”，風(fēng)邪兼夾它邪引動內(nèi)風(fēng)所致。因此不管有無癥狀，有何癥狀，因其具有風(fēng)的致病特點，以“肝風(fēng)”作為高血壓病的病名比“眩暈”似乎更合理。但“肝風(fēng)”并非高血壓病所專有，很多疾病如中風(fēng)也因肝風(fēng)內(nèi)動所致，因此以“肝風(fēng)”作為高血壓病的中醫(yī)病名也不可取。

1.4 直接以“高血壓病”為病名 直接以高血壓作為病名，用現(xiàn)代中醫(yī)、患者、西醫(yī)都能接受的語言，以傳統(tǒng)中醫(yī)研究 “眩暈”、“肝風(fēng)”為基礎(chǔ)，利用現(xiàn)代中醫(yī)理論和臨床的研究成果，以新的角度、開放的態(tài)度研究高血壓，探索其基本的病因病機、理法方藥。現(xiàn)代中華中醫(yī)行業(yè)急重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將心力衰竭稱為“心衰病”，這無疑是現(xiàn)代中醫(yī)在心系疾病的一大進(jìn)步，傳統(tǒng)中醫(yī)研究慢性心力衰竭時參考“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”，但喘證病位在肺、腎，水腫病在肺、脾、腎，心悸、怔忡雖病位在心，但絕大部分患者卻是非器質(zhì)性疾病，將心力衰竭另立“心衰病”病名，是把病位在心的器質(zhì)性疾病從“心”來研究，這無疑更具針對性。病名只是一個符號，現(xiàn)代骨科對骨折、脫位的診斷也是中西醫(yī)同用一病名，這也沒有阻礙中醫(yī)骨科的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)大可不必因為一個現(xiàn)代符號而擔(dān)心中醫(yī)的發(fā)展。

2 高血壓的病位、病因病機 2.1 血壓的形成血壓的形成，是在足夠血容量的基礎(chǔ)上，在心臟的收縮期心臟收縮射血，血液對血管壁的側(cè)壓力，大動脈的彈性將能量儲存，由動能轉(zhuǎn)化為位能，在心臟舒張期主動脈瓣關(guān)閉，大動脈的位能又轉(zhuǎn)化為動能，維持血液對血管壁的側(cè)壓力，推動血液的流動。因此心室收縮力和外周血管阻力是形成血壓的基本因素，大動脈管壁的彈性是形成舒張壓的重要因素，足夠的循環(huán)血流量是形成血壓的前提。收縮壓與心輸出量有關(guān)，而心輸出量取決于心率、每搏出量，每搏出量又取決于心肌收縮力和靜脈回流量。任何原因引起的心搏出量增加，如水鈉潴留、心肌收縮力增強、心率增快，以及外周血管阻力增大，如血粘稠度增加、血管腔狹窄、外周血管收縮，均可導(dǎo)致高血壓。

2.2 高血壓的病位 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對血壓形成的認(rèn)識可知，血壓的形成是心臟、血液、血管（動脈）共同作用的結(jié)果，而心臟、血液、血管均屬于中醫(yī)五臟里的“心”。心，為神之主，脈之宗，主血脈。心的生理功能概括為兩個方面：一是主血脈，心主血脈又包括心主血和主脈兩個方面，血液在脈內(nèi)運行以輸送到全身，有賴于心氣的推動力和氣的固攝力，也有賴于脈的約束力，在心氣的推動下，心臟里的血泵到血脈，對血脈形成的側(cè)壓力，這就是收縮壓即高壓，心臟在停止收縮時，心氣繼續(xù)推動血液而運行到全身，此時在阻力的作用下對血脈也形成側(cè)壓力，這就是舒張壓即低壓，因此血壓的形成與心氣、血液、脈有關(guān)系。二是主神志，《素問·邪客》：“心者，五臟六腑之大主”，因為心藏神，為五臟六腑之大主，內(nèi)徑云：“主明則下安，主不明則十二官危，”，臨床上所見，危重病人出現(xiàn)低血壓時，外周血管就會收縮而不是擴張，外周循環(huán)減少以保證重要臟器如腦、心、腎的血供；嚴(yán)重低血鉀時尿鉀也會下降，就是為了通過腎的排鉀減少而使機體不致于血鉀急劇下降；腎功能衰竭出現(xiàn)代謝酸中毒時，通過肺的過度通氣將酸排出而不致更嚴(yán)重的酸中毒，這就是機體的保護機制在起作用，是“心所主”，是“主明”，如果“主不明”機體則處于失代償狀態(tài)，那病情就危重了。高血壓的形成也可以從機體的保護機制來理解，血壓的作用是單位時間內(nèi)維持一定的血流量，保證人體組織器官一定量的血液，如血管壁變厚、管腔變窄、血液粘稠度增加、外周的血脈收縮，導(dǎo)致血行不暢，即瘀阻血脈，導(dǎo)致心臟不能在單位時間里將生理需要量的血液運行到五臟六腑、肢體百骸，這時心作為“五臟六腑之大主”，將啟動機體的保護機制，通過增加心氣的推動力，加快心跳的頻率，由心臟向血脈泵血，更大的推動力、更多的血量就加大了對血脈的側(cè)壓力，血行不暢、血脈里充盈更多的血量均可加大血脈內(nèi)的阻力，更大的阻力就會增加對血脈的側(cè)壓力，這樣就形成了高血壓。因此高血壓是因為心所主的血脈出現(xiàn)了異常，而在“心主神志”的生理功能作用下，通過升高血壓的方式保證機體的血供。

2.3 高血壓的病因 我國人群高血壓患病率有以下特點：高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；高鹽飲食、超重和肥胖、飲酒、就精神緊張是人群高血壓發(fā)病的重要危險因素；其他因素如缺乏體力活動也是高血壓病的危險因素。

2.3.1 高鹽飲食：許慎在《說文》中說：“鹽，咸也，從鹵咸聲”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“咸者，弦脈也”，就是說長期過咸飲食出現(xiàn)弦脈，弦脈是高血壓的常見脈象，原因是高血壓引起動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化則表現(xiàn)為弦脈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”，“咸走血，血病無多食咸”，“多食咸，則凝經(jīng)而變色”。心主血，由心氣來推動，過咸就抑制心氣的功能，使血行不暢而導(dǎo)致血瘀；咸可直接進(jìn)入血分，直接影響血液運行，血脈瘀阻，血行不暢，發(fā)為高血壓?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“咸入腎”，“咸養(yǎng)腎”，腎主水，過食咸味則傷腎，腎不主水，津液化為水飲留于血脈，血脈瘀阻，亦發(fā)為高血壓。血行不暢，阻塞經(jīng)絡(luò)，清竅失養(yǎng)，筋脈失潤，早期可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、欲仆、肢體麻木等癥狀，嚴(yán)重時可見到中風(fēng)、震顫、抽搐等肝風(fēng)內(nèi)動的表現(xiàn)，即血瘀生風(fēng)。

2.3.2 超重和肥胖：元·朱丹溪：“肥白人多濕”，“肥白人多痰”。沈金鰲《雜病源流犀燭》認(rèn)為：“人之肥者氣必虛”，氣虛則脾失健運，運化失常，水濕內(nèi)生，濕聚成痰，痰濁、水濕停蓄反過來可阻滯氣機，氣血不暢，脈道不利，發(fā)為高血壓。脾虛則氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)筋脈和清竅，則致虛風(fēng)內(nèi)動，脾虛生痰，風(fēng)痰夾雜而表現(xiàn)為內(nèi)風(fēng)痰擾證。

2.3.3 飲酒：《名醫(yī)別錄》：“酒性味甘辛而大熱，有毒。入心、肝、肺、胃經(jīng)”，《本草拾遺》說酒可以“通血脈”，李時珍在《本草綱目》中指出：“少飲則和血行氣，壯神御寒，消愁遣興；痛飲則傷神耗血，損胃亡精，生痰動火”，因此長期酗酒則生痰動火，耗血傷陰，血脈不利，因此瘀阻血脈，導(dǎo)致高血壓。痰為有形之邪，易于阻經(jīng)絡(luò)而蒙清竅?；馂殛栃?，性動而上竄，痰火相合，火挾痰上竄，蒙竅阻絡(luò)，即痰火生風(fēng)。

2.3.4 精神緊張：《素問上古天真論》又說："是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”，說明恬淡虛無，心態(tài)平和則氣順，氣順則少?。弧端貑枴づe痛論》認(rèn)為：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結(jié)，驚則氣亂”，說明精神緊張則氣機失調(diào)，氣滯則血行不暢，即氣滯血脈，同時氣滯則津液不得輸布，津聚為痰，痰阻血脈，血行不暢，血脈瘀阻，發(fā)為高血壓。痰屬陰邪，常隨氣而動，因惱怒氣逆，逆氣挾痰，上蒙清竅，內(nèi)阻經(jīng)隧，內(nèi)風(fēng)動越，即痰氣內(nèi)郁生風(fēng)。

2.3.5 缺乏體力活動：久臥、久坐、活動過少，可致“形不動則精不流，精不流則氣郁”，“久臥傷氣”’，氣虛氣郁則津聚血瘀，血脈瘀阻而發(fā)為高血壓。氣虛氣郁則津聚成痰，痰氣內(nèi)郁生風(fēng)。

另外高緯度寒冷地區(qū)高血壓患病率較高，天氣變化尤其是降溫天氣也常常是血壓驟升的誘因，這是因為寒凝血脈，血脈瘀阻所致。寒傷陽氣，陽氣不能外達(dá)于四末，手足筋脈失于溫養(yǎng)，陽氣不振，水氣內(nèi)停，上蒙清竅，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。

2.4 高血壓病的病機 高血壓的病機是血脈瘀阻，引起血脈瘀阻的病理因素包括痰阻血脈、血瘀血脈、氣滯血脈、寒凝血脈，導(dǎo)致血行不暢，導(dǎo)致“心主血脈”功能異常，在“心主神志”的功能調(diào)節(jié)作用下，通過加強心氣的推動力，或者調(diào)節(jié)心跳頻率，主動或被動地增加泵血量以維持五臟六腑、四肢百骸的血液供應(yīng)，形成了高血壓。血行不暢，清竅失養(yǎng)，筋脈失于潤養(yǎng)，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。因此瘀阻血脈，肝風(fēng)內(nèi)動是高血壓的基本病機。

3 高血壓病的治療 高血壓是一種“生活方式病”，因此改變生活方式：如低鹽飲食、限制體重、限酒、調(diào)暢情志、適當(dāng)鍛煉等，不僅可以延遲和預(yù)防防高血壓的發(fā)生，還可以降壓，提高降壓藥物療效。瘀阻血脈，肝風(fēng)內(nèi)動是高血壓的基本病機，因此活血熄風(fēng)貫穿于治療高血壓的始終，根據(jù)痰阻血脈、血瘀心脈、氣滯血脈、寒凝血脈、水飲停蓄之不同，分別治以化痰活血熄風(fēng)法、活血化瘀熄風(fēng)法、行氣活血熄風(fēng)法、散寒活血熄風(fēng)法、化飲活血熄風(fēng)法。還可配合養(yǎng)心安神法，如治療高血壓病肝陽上亢型的天麻鉤藤飲，方中的夜交藤、茯神，具有養(yǎng)心安神之功效，乃復(fù)“心為五臟六腑之大主”之意。病程短或者是年輕人，因為心氣旺，可專于活血熄風(fēng)、養(yǎng)心安神；年老心氣漸衰或者病久心氣耗散太過，應(yīng)適當(dāng)補益心氣。高血壓病發(fā)展為心衰病、心梗后，高血壓轉(zhuǎn)為血壓正?；虻脱獕海四诵臍夂纳⑻^，以致心氣的推動力減弱所致，治宜顧護心之陽氣；在心衰病急性發(fā)作期出現(xiàn)血壓明顯升高，肢體冰冷、大汗淋漓，為氣損及陽，陽虛喘脫，應(yīng)大補元氣，回陽救逆，否則會很快陰陽離決而厥脫、死亡，不可盲從西醫(yī)所謂人參升壓而不敢應(yīng)用生脈、參附。在高血壓的某一階段或某一過程，則配合辨證論治，調(diào)理臟腑之陰陽氣血。

總之高血壓病位在心，血脈瘀阻、肝風(fēng)內(nèi)動是其基本病機，活血熄風(fēng)法貫穿于治療高血壓的始終，并配合養(yǎng)心安神法，根據(jù)年齡、病程久暫，適當(dāng)顧護心之陽氣，在發(fā)病過程中還應(yīng)結(jié)合辨證論治，以調(diào)理臟腑氣血陰陽。