氣管切開后鼻飼營養(yǎng)護理體會

劉馨萍，董 煒

（新疆自治區(qū)中醫(yī)院ICU，830000）

氣管切開是搶救和治療顱腦損傷、呼吸道阻塞等危重患者的重要手段。而充足的營養(yǎng)支持可以減少危重患者的并發(fā)癥及改善其預后。營養(yǎng)支持的方法包括腸外（TPN）與腸內(nèi)（EN）兩種，腸內(nèi)營養(yǎng)無論在預防感染和代謝并發(fā)癥還是減少腸道通透性、防止細菌移位等方面均有明顯的優(yōu)勢［1-3］。但是，氣管切開患者因不能經(jīng)口進食，常需留置鼻胃管進行鼻飼。由于氣管切開的影響，插胃管過程及鼻飼過程均有其特殊性?，F(xiàn)將鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

共15例，男9例、女6例，年齡45～87歲。均為腦外科術(shù)后氣管切開的患者，其中顱內(nèi)腫瘤5例、腦出血7例、重度腦外傷3例。均鼻飼營養(yǎng)支持。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制和保存

設(shè)專門的營養(yǎng)液配制中心由醫(yī)院營養(yǎng)師“量身定做”，熱卡、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、纖維素等搭配得當。不用時放置于4℃的冰箱中保存。

3 護理方法

3.1 留置胃管前的護理

對意識清楚患者根據(jù)不同的身心狀況給予適當?shù)男睦碜o理。機械通氣患者初期一般情況較差，身心均受到創(chuàng)傷，加上環(huán)境改變，親人不能陪伴左右，語言溝通障礙等多種因素，使其精神緊張、焦慮、煩躁。此時留置胃管前向其說明插管的目的、配合要點及注意事項，以取得患者的合作，不能配合做吞咽動作，另外人工氣道建立本身可抑制吞咽活動，同時因?qū)Ч軐夤軆?nèi)壁的推壓作用，間接壓迫食管壁，使胃管插入到會咽部時受阻而盤繞在口腔內(nèi)，造成插管困難。對于機械通氣患者插胃管前首先吸凈氣道及口、鼻腔分泌物，取平臥位，頭稍后仰，氣囊放氣后再吸凈深部的痰液，以減少繼發(fā)性肺炎的發(fā)生。

3.2 留置胃管中的護理

選擇粗細適宜的硅膠胃管，用液狀石蠟潤滑胃管預計的插入長度，當胃管插到會咽部時指導患者做吞咽動作。如是昏迷患者，操作者左手將患者頭部托起使下頜靠近胸骨柄，以增大咽部通道的弧度，利于胃管插入到預定的長度，證實胃管已在胃內(nèi)。由于賁門處于半開放狀態(tài)，插管時插深8～10cm［4］，使胃管接近幽門部，以減少鼻飼反流的發(fā)生。對常規(guī)方法未插入的人工氣道建立患者，借助喉鏡及小兒氣管插管作引導，利用管形的自然彎曲弧形，先將引導管經(jīng)鼻腔放入食管，再經(jīng)引導管將胃管導入胃中拔出導管［5］。煩躁、意識不清的患者不能配合鼻飼常自行拔出胃管，人工氣道患者咳嗽頻繁也很容易將胃管嗆出，從而增加反復插管造成鼻腔、食管、胃黏膜的刺激損傷，還會增加誤吸的危險。因此，需妥善固定胃管，方法是選用一長度適宜的棉線在鼻飼管靠近鼻孔處系一外科結(jié)，然后將棉線兩邊繞頭部1周系于一側(cè)耳后，松緊適宜。

3.3 留置胃管后的護理

鼻飼前后合理安排吸痰時間，鼻飼前0.5h進行有效吸引，吸盡口咽部、氣管內(nèi)痰液，以利于減少誤吸的發(fā)生。鼻飼后1h內(nèi)盡量不要吸痰，如必須吸痰應注意保持動作輕柔，深淺適宜。取合適的體位，患者保持平臥位常是引起誤吸的主要危險因素之一，因此應采用鼻飼時和鼻飼后0.5h到1h保持抬高床頭30°～45°，以防止胃內(nèi)容物反流。

3.4 監(jiān)測胃殘余量

每次鼻飼前確定胃管在胃內(nèi)，回抽胃內(nèi)容物以確定胃殘余量，胃殘余量過多會增加反流和誤吸的危險。如胃潴留超過150mL應報告醫(yī)師，必要時減慢速度或暫停鼻飼，同時配合服用促進胃動力藥如多潘立酮等。觀察大便性質(zhì)，顏色，量。

3.5 營養(yǎng)液滴注時的護理

腸內(nèi)營養(yǎng)液應遵循容量從少到多、濃度從低到高、速度由慢到快的原則。根據(jù)病情及營養(yǎng)狀況及時做好調(diào)整。而營養(yǎng)液的溫度應保持在38℃～40℃，滴注過程中，在靠近胃管的輸液管端使用輸液加溫器加溫，以確保營養(yǎng)液的溫度，能有效減少腹瀉的發(fā)生。輸營養(yǎng)液的管道每日更換，營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，置于4℃冰箱內(nèi)保存，不應超過24h。鼻飼前后用30～50mL溫開水沖洗管道，鼻飼過程每4～6h沖洗1次，藥片碾成粉末完全溶于水后方可從鼻胃管注入，以減少堵管。

3.6 口腔護理

為了保持口腔清潔、舒適，每日進行口腔護理4次，可用0.9%鹽水棉球，也可用1.5%碳酸氫鈉清潔口腔，可預防感染。

4 治療結(jié)果

15例中除3例死亡、1例自動出院外，余11例各種營養(yǎng)指標均有所改善、預后良好。部分出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腹瀉2例，便秘1例，高血糖癥2例，低血糖癥1例，脫管2例，堵管2例。

5 小 結(jié)

給予氣管切開患者有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高疾病的臨床治愈率，增加機體抗病能力，減少并發(fā)癥，降低病死率。但是，如果鼻飼不當，常會引起反流、誤吸、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等并發(fā)癥，而正確的護理方法和及時地觀察能有效減少氣管切開患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液時并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］王一三.實用重癥監(jiān)護治療學［M］.上海：上?？茖W技術(shù)文獻出版社，2000：8485.

［2］陳水發(fā)，陳亨蕓.8例危重病人的營養(yǎng)支持［J］.福建醫(yī)藥雜志，2006，28（6）：187.

［3］姜永杰，姜永梅，姜永華.ICU胃食管反流患者的護理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（3）：130-131.

［4］趙曉輝，劉曉聯(lián)，閻書展.老年臥床患者不同鼻飼方法的研究［J］.實用護理雜志，2003，19（10）：1112.

［5］黃建萍.國內(nèi)留置胃管術(shù)的研究進展［J］.實用護理雜志，2001，17（4）：4849.