混合痔引發(fā)肛門墜脹病因與防治

王小婉，余自君，王曉林

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2007級中西醫(yī)結(jié)合七年制本碩連讀生，四川 成都 610075；2.重慶市墊江縣人民醫(yī)

·證治探討·

混合痔引發(fā)肛門墜脹病因與防治

王小婉1，余自君2，王曉林3

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2007級中西醫(yī)結(jié)合七年制本碩連讀生，四川 成都 610075；2.重慶市墊江縣人民醫(yī)

院肛腸科，重慶 墊江 408300；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072）

肛門墜脹是指想解大便的感覺，輕者可表現(xiàn)為肛門局部脹滿、下墜，重者里急后重、頻頻登廁、便后重墜依然[1]。引起肛門墜脹的原因很多，除肛門直腸疾患以外，婦科疾病、泌尿外科疾患、骨科病、手術(shù)刺激甚至神經(jīng)系統(tǒng)的某些疾病均可導(dǎo)致[2]。

混合痔是發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，內(nèi)痔靜脈叢與相應(yīng)部位外痔靜脈叢相互融合形成團塊，瘙癢、疼痛、便血、痔塊脫垂、肛門墜脹不適等是混合痔的典型癥狀。

1 混合痔——手術(shù)前

混合痔的癥狀具有內(nèi)、外痔兩者的特征。內(nèi)痔是肛管血管墊發(fā)生病理變化和（或）異常移位。內(nèi)痔多發(fā)生在齒線到肛直線的環(huán)狀區(qū)域，此處受植物神經(jīng)支配，分布達直腸肌層及黏膜，無痛覺，但對各種牽拉、炎癥刺激較敏感，故內(nèi)痔易引發(fā)肛門墜脹不適感。各期內(nèi)痔均可導(dǎo)致不同程度的肛門墜脹，以晚期較重，這是由于肥大的痔核對直腸黏膜的刺激、黏膜充血水腫或黏膜下大量血栓的形成，刺激齒線區(qū)高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶（排便運動的誘發(fā)區(qū)），產(chǎn)生肛門墜脹感進而引起排便感，當內(nèi)痔脫出肛門外，甚至嵌頓肛外者感覺更著。外痔是直腸下靜脈屬支在齒線遠側(cè)表皮下靜脈叢病理性擴張和血栓形成，分為炎性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔。外痔多分布于白線至齒線之間，齒線以下受脊神經(jīng)（肛門神經(jīng)）支配，對痛覺很敏感。而當外痔痔體發(fā)生充血、水腫、血栓增大時，也會產(chǎn)生一定的異物或墜脹感，尤其是在下蹲、排便時更明顯。

預(yù)防：①定時排便，合理調(diào)配飲食。②工作和生活中，要勞逸結(jié)合，過度勞累、負重或下蹲久行、久坐等都可使肛門直腸部靜脈淤積或活動過少，靜脈曲張。③保持肛門周圍清潔。④提肛運動：無論勞作負重、久行下蹲，還是久坐，最終都能引起肛門直腸部位靜脈淤積、曲張，因此，加強局部的運動對減少局部靜脈淤積，以及靜脈曲張都有很大的益處。

治療：①內(nèi)痔1 ～ 2期，外痔部分不大時，一般采用非手術(shù)治療，即用一些抗感染、內(nèi)服藥物、外部中藥熏洗、膏劑或栓劑，也稱為保守治療，再配合提肛運動。②對于3期及以上內(nèi)痔或外痔較大的混合痔時，現(xiàn)多采取手術(shù)治療：一是內(nèi)痔注射，外痔切除術(shù)，適用于外痔為結(jié)締組織的混合痔；二是外剝內(nèi)扎術(shù)治療，適用于外痔為靜脈曲張的混合痔；三是以微創(chuàng)手術(shù)（PPH）技術(shù)、TST微創(chuàng)術(shù)為主的手術(shù)方式，適用于以2、3、4期內(nèi)痔為主的混合痔或環(huán)狀混合痔。③多種物理療法，如TDP燈、肛門直腸微波照射，也可以應(yīng)用于混合痔的各期，對于緩解肛門墜脹也有一定的幫助。

2 混合痔——手術(shù)中

消毒：術(shù)中消毒不嚴格或不遵守?zé)o菌操作原則，致術(shù)后切口感染，引起炎性水腫，拖墜肛門直腸。

手術(shù)操作：①傳統(tǒng)手術(shù)往往采用放射狀切口，即手術(shù)切口是垂直于肛緣方向，而不是平行于肛門，因此當傷口愈合時所形成的瘢痕也是呈放射狀的，這樣就會產(chǎn)生一個朝肛門外方向的張力，可使人產(chǎn)生肛門向下墜落的感覺，某些瘢痕體質(zhì)的患者尤為明顯。術(shù)中設(shè)計切口過多或鄰近切口間保留皮橋過窄，這樣形成瘢痕組織過多可能引起肛門狹窄，致使長期排便費力，可引起黏膜松弛甚至脫垂等。內(nèi)痔結(jié)扎過多、結(jié)扎縫合線過多或痔核殘端遺留過大時，均可導(dǎo)致術(shù)后肛門下墜感。皮橋移動度過大（皮橋下痔組織過多）、皮膚縫合不當致張力較大均可影響肛門直腸的淋巴和血液回流或引流不暢，形成水腫。手術(shù)時間較長或局部組織牽拉、鉗夾過久，會增加術(shù)后感染引起腫脹的機會。②微創(chuàng)手術(shù)（以PPH為例）。PPH術(shù)即痔上黏膜切除術(shù)，又稱吻合器痔切除術(shù)、肛墊懸吊術(shù)，該術(shù)式開展時間雖短，但因具有很多優(yōu)勢，從而在臨床上迅速推廣應(yīng)用，其效果顯著，手術(shù)時間短、出血較少、術(shù)后恢復(fù)快。此術(shù)式的特點是術(shù)中做荷包縫合時，反復(fù)進出針，容易形成黏膜下血腫導(dǎo)致短期內(nèi)肛門墜脹不適。荷包縫合一般在齒線上3 ～ 4cm的位置，如荷包線過低，靠近齒線，易引起術(shù)后不同程度的便頻感或?qū)е赂亻T狹窄。如荷包線過高超過齒線上4cm容易使肛墊懸吊作用降低，痔脫垂回納效果不好[3]。

防治：①完善術(shù)前檢查及準備，明確手術(shù)方式；②術(shù)中消毒徹底，嚴格按照無菌操作規(guī)范，降低術(shù)后感染率；③術(shù)中應(yīng)仔細認真，操作規(guī)范、輕柔，不要隨意牽拉、擠壓、鉗夾鄰近組織，盡量減少對組織的損害；④傳統(tǒng)術(shù)式時盡量避免多切口，保留足夠的皮橋，減少瘢痕形成；⑤微創(chuàng)手術(shù)時荷包線不要過低或過高，且保持在同一水平線上。

3 混合痔——手術(shù)后

便秘與腹瀉：患者因術(shù)后疼痛懼怕蹲廁、平日排便困難而致大便干燥難排者，糞便嵌頓于直腸，壓迫局部神經(jīng)及血管而引起里急后重感。過早蹲廁、便次頻繁、蹲廁過久導(dǎo)致肛門局部靜脈回流障礙，引起的腫脹拖墜感。

感染：痔術(shù)后如果出現(xiàn)換藥時操作粗暴、排便刺激、過早活動等均可導(dǎo)致創(chuàng)面局部的充血水腫，或引流不暢，或假性愈合繼發(fā)感染都可引起不同程度的下墜感。

瘢痕形成：手術(shù)一般深達真皮或以下，如果切口過多、全身狀況差、傷口局部血供不好，或傷口處的異物和血腫以及不穩(wěn)定的傷口縫合和不合適的張力會妨礙傷口的愈合，會導(dǎo)致傷口局部營養(yǎng)供應(yīng)不良，術(shù)后局部組織瘢痕形成過大、攣縮。

術(shù)后痔核殘端脫出肛外、肛門填塞紗條過多或敷料壓迫過緊，容易引起肛門淋巴及靜脈回流受礙，導(dǎo)致肛門切口皮膚腫脹。

防治：①術(shù)后建立合理的飲食習(xí)慣（增加膳食纖維，多飲水，加強營養(yǎng)）及良好的排便習(xí)慣，適當?shù)倪x用通便藥物，心理及生物反饋療法協(xié)助術(shù)后排便；②術(shù)后常規(guī)使用抗生素、應(yīng)用清熱解毒及活血化瘀的中藥熏洗坐浴、肛門內(nèi)使用軟膏栓劑等黏膜保護劑、術(shù)后給予TDP燈等照射肛門局部；③對于瘢痕攣縮或橋形愈合所致引流不暢而致肛門墜脹，保守治療無效者，應(yīng)行手術(shù)松解或手術(shù)引流；④在痔核脫落期或換藥時填塞的藥物、紗布，都會有不同程度的肛門墜脹、便次增多、便意頻繁，都屬于正?，F(xiàn)象，待痔核脫落及創(chuàng)面修復(fù)后，這種感覺自然會消失。

4 小 結(jié)

在臨床上，混合痔所致肛門墜脹一經(jīng)明確，要給患者做好耐心解釋工作以爭取良好合作，同時根據(jù)其病因，積極做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防與治療，從而提高患者的生活質(zhì)量。

[1]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：205.

[2]王小峰，余蘇萍.肛門墜脹的病因剖析[J].結(jié)直腸肛門外科，2007，13（4）：255-256.

[3]張霓，張振勇，蔡碧波，等.PPH術(shù)治療環(huán)狀脫垂痔臨床觀察分析[J].大腸肛門病外科雜志，2003，9（增刊）：33-34.

R266.571.6

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1004-2814(2013)03-213-02

2012-11-20