微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石78例效果觀察

呂淑堅，張 敏

(1新汶礦業(yè)集團公司中心醫(yī)院，山東 新泰 271219;2寧陽縣第一人民醫(yī)院)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)采用F8/9.8輸尿管硬鏡取代傳統(tǒng)的腎鏡，使手術(shù)安全性得到進一步提高，但仍面臨結(jié)石殘留等問題，而輸尿管軟鏡技術(shù)為腎內(nèi)結(jié)石的處理提供了一條安全、有效的治療途徑。2008年9月～2012年4月，新汶礦業(yè)集團公司中心醫(yī)院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石78例，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:選擇同期新汶礦業(yè)集團公司中心醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者78例，均經(jīng)彩超、靜脈腎盂造影、CT等明確診斷。其中男46例、女32例，年齡24～68(46.0±13.6)歲;左側(cè)腎 38 例，右側(cè)腎 32 例，雙側(cè)腎8例;結(jié)石大小2.0 cm ×3.6 cm ～3.2 cm ×7.4 cm、平均3.2 cm ×5.6 cm，多為復雜的多發(fā)結(jié)石或鑄型結(jié)石;病程2 d～20余年;經(jīng)體外沖擊波碎石失敗者32例，有腎臟開放手術(shù)史11例，合并腎功能不全者15例，孤立腎腎結(jié)石3例，泌尿系感染35例。所有患者無絕對手術(shù)禁忌證。

手術(shù)方法:患者腰硬麻醉成功后，取截石位?；紓?cè)逆行輸尿管插管后，改俯臥位，術(shù)中使用B超定位，以11肋間或12肋下腋后線至肩胛線之間穿刺至腎盞，穿刺成功后即置入專用導絲，順導絲以筋膜擴張器擴張穿刺通道，依次擴張至F18，留置金屬鞘建立經(jīng)皮腎取石通道，F(xiàn)8.0/9.8輸尿管鏡下鈥激光碎石，單通道不易清除干凈的多發(fā)結(jié)石或鑄形結(jié)石，采用輸尿管軟鏡220 μm光纖鈥激光碎石，碎石后放置輸尿管支架管及腎造瘺管。對穿刺后出血較多，鏡下視野不清，或梗阻腎積膿，容易導致感染擴散者，留置腎造瘺管引流，待竇道形成后Ⅱ期治療。結(jié)石較大不能耐受長時間碎石者2次碎石治療。術(shù)后3～5 d復查泌尿系平片，殘余結(jié)石≥0.5 cm者選擇1～2周后經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石或體外沖擊波碎石。

結(jié)果:本組78例患者，共86側(cè)患腎，均經(jīng)皮腎穿刺術(shù)成功，采用單通道結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。74側(cè)患腎Ⅰ期取石，12側(cè)患腎穿刺留置腎造瘺管后Ⅱ期取石;1次完成碎石68例，手術(shù)時間為50～160 min、平均96 min;2次碎石10例，手術(shù)時間為30～90 min、平均65 min;8側(cè)患腎因小結(jié)石殘留行體外沖擊波碎石，成功3側(cè)，5側(cè)行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石成功。所有病例未發(fā)生難以控制的出血，胸膜、腸管損傷及腎盂穿孔等嚴重并發(fā)癥。

討論:MPCNL是在傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新技術(shù)［1］，與開放手術(shù)及傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、相對安全等優(yōu)點，近年來已成為復雜性腎結(jié)石的首選治療方法。但碎石過程中結(jié)石分布的復雜性及腔鏡觀察的局限性，不可避免地會造成一部分患者結(jié)石殘留?？赡茉斐山Y(jié)石殘留的原因如下:①結(jié)石分布廣泛，涉及多個腎盞，MPCNL多是建立單一通道，經(jīng)腎盞到達腎盂，處理平行腎盞結(jié)石較為困難，存在碎石盲區(qū)。②結(jié)石體積大，質(zhì)地硬，碎石時間長，患者難以耐受，碎石不徹底。③存在腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常，腎盞頸部狹窄，鏡體擺動受限，結(jié)石不能窺及。④碎石過程中因水流沖洗，結(jié)石移位進入其他腎盞，致結(jié)石遺漏。⑤碎石過程中黏膜損傷出血，視野不清，碎石不完全。為了避免結(jié)石殘留，趙春明等［2］在術(shù)中應用C臂X線透視了解結(jié)石殘留情況，再引入輸尿管軟鏡，進入目標腎盞鈥激光碎石取石，取得了較好的療效。

輸尿管軟鏡具有良好的柔韌性，輸尿管軟鏡經(jīng)微創(chuàng)皮腎通道可直接進入腎盂及大部分腎盞，有效地彌補了硬鏡觀察的局限性，減少了結(jié)石殘留，提高了碎石成功率，使單通道經(jīng)皮腎鏡碎石成為可能，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。對術(shù)后殘留結(jié)石采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，因經(jīng)尿道進入腎盂，觀察角度與經(jīng)皮腎通道不同，較易發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，碎石成功率較高。本組均采用單通道碎石，部分直徑≥0.5 cm殘留結(jié)石采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡治療，效果良好。

綜上所述，輸尿管軟鏡在MPCNL治療腎結(jié)石中可以有效地彌補硬鏡的不足，提高碎石效率，為殘留結(jié)石提供了有效的治療方法。

［1］李遜，曾國華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(9):516-518.

［2］趙春明，米其武，王衛(wèi)峰，等.單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)合輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):111-112.