后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎療效觀察

鐘義洋，潘 斌

(1廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院，廣州511442;2暨南大學附屬華僑醫(yī)院)

成人型多囊腎(ADPKD)又稱常染色體顯性遺傳性多囊腎病，起病隱匿、病程較長，慢性進行性增大的多發(fā)囊腫致腎實質(zhì)被擠壓，腎功能逐漸減退，最終可發(fā)展成為慢性腎功能衰竭。長期以來，對于ADPKD患者一直采用觀察等待、經(jīng)皮穿刺或開放手術(shù)等處理方法。但隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓手術(shù)已成為治療ADPKD的重要手段。我院2006年1月～2010年12月共收治ADPKD患者35例，采用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ADPKD患者35例，男12例、女23例，年齡28 ～47(38.6 ±3.6)歲。病變均為雙側(cè)，囊腫直徑為4.0 ～10.0(6.9 ±1.3)cm。臨床表現(xiàn)均有不同程度腰部脹痛。其中合并腎結(jié)石2例，反復尿路感染6例，血尿5例，7例腹部可觸及包塊，伴多囊肝6例(曾行B超引導下囊腫穿刺治療4例)。術(shù)前有高血壓16例?；颊咝g(shù)前均行泌尿系B超、IVP、腎臟CT平掃及增強等檢查，明確診斷為ADPKD。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用分期單側(cè)手術(shù)方式，即選擇癥狀嚴重或囊腫體積較大、壓迫癥狀明顯的一側(cè)先行手術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，抬高腰橋;于腋中線髂嵴上緣2 cm處做15 mm橫切口，切開肌層及腹橫筋膜，用手指分離腹膜后間隙;置入自制水囊導管，注入600 mL生理鹽水，保留5 min充分擴張腹膜后間隙。置入10 mm Trocar并縫合肌層，注入CO2維持氣壓達12 mmHg;腹腔鏡監(jiān)視下，分別在腋后線肋緣下及腋前線肋緣下穿刺置入10 mm和5 mm Troca?？垦蠹”砻婕糸_Gerota筋膜及腎脂肪囊，充分游離腎臟，較大囊腫在距腎實質(zhì)0.5 cm處用超聲刀切除囊壁;將所有可見的囊腫去頂，確認切緣無活動出血后，留置腎周引流管;手術(shù)完畢，縫合切口。需行對側(cè)手術(shù)者擇期同法處理。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

35例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無輸血。其中30例行雙側(cè)腹腔鏡手術(shù)，5例行單側(cè)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥，手術(shù)時間90～180(113.6±21.6)min，失血量 30 ～150 mL，術(shù)后腸道功能恢復時間12～24 h，下床活動時間24～48 h，住院時間4～9(5.6±1.3)d。術(shù)后隨訪10 ～56(33.1 ±8.6)個月，腰部疼痛不適癥狀明顯緩解或消失，復查血壓及腎功能均較術(shù)前改善，復查B超未見囊腫復發(fā)。

術(shù)前收縮壓(133.17 ± 29.56)mmHg、舒張壓(83.80 ±12.31)mmHg，術(shù)后 3 個月收縮壓(121.77±18.25)mmHg、舒張壓(78.66 ±9.23)mmHg;手術(shù)前后比較，P 均 ＜0.05。術(shù)前血肌酐(277.82±59.77)μmol/L，術(shù)后3 個月(195.04 ±41.41)μmol/L;術(shù)前血尿素氮(25.10 ±6.00)mmol/L，術(shù)后 3 月(17.9 ±5.69)mmol/L;手術(shù)前后比較，P 均 ＜0.01。

3 討論

ADPKD手術(shù)主要包括穿刺減壓術(shù)、開放囊腫去頂減壓術(shù)、腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)、腎移植術(shù)。根據(jù)手術(shù)入路的不同，腹腔鏡單純腎囊腫手術(shù)治療又可分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種途徑。經(jīng)后腹腔手術(shù)操作入路直接，雖然空間相對小，但并發(fā)癥發(fā)生率低。

及早處理囊腫、解除壓迫、改善囊腫周圍腎組織的血供、保護腎實質(zhì)，可延遲進入終末期腎衰竭的時間［1］。Lee 等［2］認為，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)對緩解ADPKD患者的疼痛、高血壓等癥狀有明顯的作用，并且認為手術(shù)本身并不會損傷腎功能，相反能延緩腎功能的惡化。2001年Dunn等［3］報告了15例ADPKD行腹腔鏡手術(shù)治療的效果，隨訪26個月，62%的患者術(shù)后疼痛得到緩解，并且腎功能保持相對穩(wěn)定。Fryczkowski等［4］通過對15例ADPKD行腹腔鏡手術(shù)的研究表明，術(shù)后腎實質(zhì)血供改善，腎的濾過功能得到緩解。Pieter等［5］對10例腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)患者及10例開放腎囊腫去頂術(shù)患者的對照研究表明，腹腔鏡手術(shù)在住院時間、出血量及美容效果方面有明顯的優(yōu)勢。有報道稱，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)式能夠迅速或持久地改善臨床癥狀［6］。本研究中術(shù)后患者腰部疼痛不適癥狀得到明顯緩解或消失，與文獻報道相符。另外，患者術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥，術(shù)后腸道功能恢復快，下床活動早，體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。術(shù)后復查B超未見囊腫復發(fā)，術(shù)后測量患者血壓，收縮壓與舒張壓均較術(shù)前有明顯降低，復查血肌酐、尿素氮均有明顯改善，與文獻報道相符。因此，我們認為腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)式對短中期腎功能改善是有好處的，但仍需要對其遠期效果進行觀察和研究。目前的臨床手術(shù)治療主要是對癥處理，去除腎表淺部位較大囊腫，對深部及較小囊腫治療效果不佳，無法安全有效延緩疾病進展，故仍須進一步研究ADPKD發(fā)病機制，并對其進行干預。

本病治療方法尚無統(tǒng)一的標準，通過本組病例的治療，我們有以下體會:①若其中1個囊腫直徑＞5 cm，且合并腰腹部脹痛、高血壓時應盡早手術(shù)，最好在高血壓、肌酐上升等癥狀出現(xiàn)前手術(shù)，最大程度保護腎臟功能;②對多囊腎表面囊腫去頂后，應盡可能同時將深層囊腫也逐一切開減壓，避免術(shù)后殘留囊腫過早變大壓迫腎實質(zhì);③囊壁切緣有出血者盡量用超聲刀止血，術(shù)中盡量不用電刀，以減少腎臟熱損傷;④處理靠近腎盂的囊腫時要注意鑒別，防止誤傷腎盂，穿刺囊腫注水時，囊腫明顯膨脹，水不易注入，擠壓腎盂，腎盂會變空虛，囊腫則無變化。

總之，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療ADPKD具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復快、住院時間短、療效確切等優(yōu)點，可成為ADPKD外科治療的首選方式之一。

［1］Sulikowski T，KamińskiM，Rózański J，etal.Laparoscopic removal of renal cysts in patients with ADPKD as an alternative method of treatment and patientp reparation for kidney transplantation:preliminary results［J］.Transplantation Proc，2006，38(1):23-27.

［2］Lee DI，Andreoni CR，Rehman J，et al.Laparoscopic cyst decortication in autosomal dominant polycystic kidney disease:impact on pain，hypertension，and renal function［J］.J Endourol，2003，17(6):345-354.

［3］Dunn MD，Portis AJ，Naughton C，et al.Laparoscopic cystmarsupialization in patientswith autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.JUrol，2001，165(6):1888-1892.

［4］FryczkowskiM，Huk J，Sitko-Saucha A，et al.Place of laparoscopic cysts decortication(LCD)in the treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease(ADPKD)［J］.Prog Urol，2007，17(7):1324-1327.

［5］Pieter AS，Eric CP，David P，et al.Transperitoneal laparoscopic nephrectomy for glant polyctstic kidneys:a case control study［J］.Urology，2001，58(1):23-27.

［6］Lifson BJ，Teiehman JM，Hulbert JC.Role and long term results laparoscopic renal cyst decortication in solitary cystic and autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.JUrol，1998，159(3):702-705.