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    高強度聚焦超聲治療肝癌的麻醉管理

    2013-04-07 14:43:18馬朋羽詹美玉高雪梅李玉霞
    河北醫(yī)科大學學報 2013年1期
    關(guān)鍵詞:高強度體溫河北省

    馬朋羽,詹美玉,高雪梅,李玉霞,杜 萍,田 軍

    (1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科,河北石家莊 050011;2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室,河北秦皇島 066000;3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院手術(shù)室,河北秦皇島 066000)

    高強度聚焦超聲治療肝癌的麻醉管理

    馬朋羽1,詹美玉2,高雪梅3,李玉霞1,杜 萍1,田 軍1

    (1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科,河北石家莊 050011;2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室,河北秦皇島 066000;3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院手術(shù)室,河北秦皇島 066000)

    肝腫瘤;體溫調(diào)節(jié);肝癌;麻醉

    高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)是應用高強度超聲波的一種技術(shù),可使目標組織溫度升高產(chǎn)生凝固性壞死,從而達到治療腫瘤的目的[1]。目前有關(guān)HIFU手術(shù)麻醉特點及處理的報道不多,并且觀點不同,現(xiàn)將石家莊市第一醫(yī)院采用HIFU治療肝癌患者的麻醉管理經(jīng)驗介紹如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料:選擇2010年12月—2012年6月HIFU治療肝癌患者31例,男性18例,女性13例,平均年齡(53±21)歲,平均病程(6.5±2.4)個月,平均腫瘤數(shù)目(2.6±1.2)個,最大腫瘤直徑(6.6± 2.8)cm。均經(jīng)實驗室檢查(甲胎蛋白、CA19-9升高)、影像學檢查(B超、CT、MRI)和根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為進展期肝癌。23例經(jīng)肝穿送病理后確診,Child-Pugh評分<10分。合并門靜脈癌栓12例,合并肝硬化16例,甲胎蛋白、CA19-9升高27例,腫瘤

    TNM分期Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ分別為5、16、10例。31例患者均未發(fā)現(xiàn)肝外器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    1.2 方法:根據(jù)術(shù)前影像學檢查(B超、MRI、CT)了解病灶與附近重要組織器官的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。所有患者治療前進行輻射區(qū)域皮膚備皮?;颊哒T導后,根據(jù)手術(shù)需要采取右側(cè)臥位或俯臥位進行固定,術(shù)中視治療情況可變換體位。

    術(shù)前30min靜脈注射東莨菪堿0.1~0.3mg,入室后開放上肢靜脈通道,監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、肛溫,在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術(shù),接傳感器監(jiān)測有創(chuàng)血壓,麻醉誘導,依次靜脈注射咪唑安定0.05~0.10mg/kg,舒芬太尼0.4~0.6μg/kg,丙泊酚1.0~1.5mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg后進行氣管插管,連接麻醉機開始機械通氣,呼吸參數(shù)為潮氣量8~10mL/kg、吸呼比為1∶2、呼吸頻率10~12次/min。插管后行中心靜脈穿刺置管、測壓。麻醉維持,丙泊酚4~8mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.2~0.4μg·kg-1·min-1,順苯磺酸阿曲庫銨0.3~0.4mg·kg-1·h-1。通過調(diào)控輸液速度和應用血管活性藥物維持血流動力學穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前30 min停止用肌肉松弛藥。常規(guī)應用格拉司瓊防止術(shù)后惡心嘔吐。氣管導管拔管指征,意識清楚,保護性反射(如咳嗽、吞咽反射)恢復,肌力Ⅴ級,呼吸空氣15min后SpO2>95%,潮氣量>6mL/kg,呼吸頻率<20次/min。

    1.3 結(jié)果:所有患者均在全身麻醉下成功完成HIFU治療。HIFU手術(shù)時間(153±56)min?;颊哐獕荷?例,低血壓4例,心率增快18例,心動過緩2例,發(fā)熱28例(體溫>40℃3例,>38℃17例),出現(xiàn)ST-T改變者13例,惡心嘔吐3例(經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn))。2例患者由于術(shù)前存在嚴重心肝肺功能障礙,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU行進一步治療。1例因術(shù)中體溫高進而誘發(fā)快速房顫,進行有關(guān)診療,暫停手術(shù)。

    2 討論

    HIFU治療腫瘤的原理是利用超聲波具有生物組織內(nèi)可穿透性及能量可聚集性的特點,將低能量的超聲從體外聚焦到體內(nèi)的特定區(qū)域,產(chǎn)生瞬間的高溫效應(1秒鐘可以使溫度升至65~100℃),達到殺死瘤組織的目的[2-4]。

    2.1 術(shù)前評估:除常規(guī)麻醉前評估外要注意治療部位、腫瘤大小、相關(guān)并存疾病和預計治療時間等。接受HIFU治療的肝癌患者常為手術(shù)后復發(fā)或已失去手術(shù)治療的機會,且老年患者居多,并存疾病較多,所以在術(shù)前要對患者全身狀況進行仔細評估,對于高?;颊咭浞指嬷中g(shù)、麻醉風險,并簽署談話記錄。

    2.2 麻醉方法選擇的依據(jù):本組均為進展期肝癌的患者,其特點是年齡多偏大,而且并存疾病較多,特別是心肺系統(tǒng)疾病,對麻醉的耐受性較差,麻醉風險較大;HIFU治療肝癌時,患者從腋下至膝關(guān)節(jié)上部要浸泡于水中,如果行椎管內(nèi)麻醉則有發(fā)生硬膜外感染的風險;一般情況下,肝癌患者多合并凝血功能障礙,這樣會增加硬膜外血腫發(fā)生的幾率;HIFU治療術(shù)中患者需要長時間保持絕對不動,且高溫燒灼痛需要較強的鎮(zhèn)痛水平,單純基礎麻醉達不到上述要求。因此,肝癌患者行HIFU治療時不宜選擇硬膜外麻醉或基礎麻醉,而選擇全身麻醉。

    2.3 術(shù)中管理要點:誘導過程力求平穩(wěn),在插管前可做充分的表面麻醉,由于術(shù)中要經(jīng)常調(diào)整體位,本研究都采用加強型氣管插管。術(shù)中要與術(shù)者及時溝通,了解手術(shù)進程,不同的操作對患者的刺激不同,所需要的麻醉深度也是不同的。HIFU治療通常包括3個步驟,即聚集定位、評估療效和聚集治療,其中聚集治療時焦點區(qū)的溫度會上升到一個非常高的程度,進而產(chǎn)生明顯的燒灼樣疼痛,而聚集定位和評估療效,則刺激較輕。所以,術(shù)中須根據(jù)不同的手術(shù)操作隨時調(diào)整麻醉深度。由于患者多為老年且為腫瘤晚期,術(shù)中易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定,本組出現(xiàn)血壓升高5例,低血壓4例,心率增快18例,心動過緩2例,ST-T改變者13例,所以術(shù)中要備好充分的血管活性藥物,必要時對癥處理以維持血流動力學穩(wěn)定。

    2.4 術(shù)中體溫的變化:術(shù)中由于身體大部分浸泡在20℃左右“脫氣水”中,當室溫較低時,在手術(shù)開始階段患者會有體溫的下降,但隨著手術(shù)時間的延長,HIFU治療的靶區(qū)內(nèi)高溫傳導到周圍組織或隨血流擴散到全身,患者體溫會逐漸升高[5-6],甚至能高至40℃,此時必須立即降低室溫,降低“脫氣水”溫度,以及酒精浴等物理降溫。本研究術(shù)中出現(xiàn)1例高溫誘發(fā)的快速房顫,可能原因為老年患者存在冠狀動脈狹窄。所以,對體溫升高者要及早處理,降低心肌耗氧,減少心肌缺血發(fā)生。

    2.5 術(shù)后注意事項:肝臟的周圍重要器官比較多,在進行HIFU治療時有可能會產(chǎn)生意外的損傷,特別是膽管、腸道和肺臟,所以術(shù)后要嚴密監(jiān)測和觀察,特別是注意有無腹痛、腹肌緊張、氣促、咳嗽及咯血等。

    總之,HIFU治療肝癌患者術(shù)中應嚴密監(jiān)測及時處理并發(fā)癥,特別注意對體溫的監(jiān)測,確?;颊邍g(shù)

    期安全。

    [1] 伍烽,陳文直,白晉,等.高強度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的初步臨床研究[J].中華超聲影像學雜志,1999,8(4):213-215.

    [2] 汪偉.高強度聚焦超聲——非侵入性腫瘤局部治療技術(shù)[J].中國醫(yī)療器械信息,2002,8(5):6-8.

    [3] 鄒建中,伍峰,李佩希,等.超聲監(jiān)控超聲聚焦刀治療肝癌及療效評價研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2000,16(10):766-769.

    [4] 孔凡斌,伍峰,王智彪,等.高強度聚焦超聲治療肝臟腫瘤[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2001,3(1):53-55.

    [5] WILLATT JM,F(xiàn)RANCIS IR,NOVELLI PM,et al.Interventional therapies for hepatocellular carcinoma[J].Cancer Imaging,2012,12(5):79-88.

    (本文編輯:劉斯靜)

    R614.2

    B

    1007-3205(2013)01-0102-03

    2012-07-12;

    2012-10-03

    馬朋羽(1982-),男,河北巨鹿人,河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學碩士,從事臨床麻醉研究。

    10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.044

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