19例甲型H1N1流感重癥患者臨床特點分析

強新華，周立新，李軼男，譽鐵鷗，邵勁松

(佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528000)

2009年，甲型 H1N1流感在全球蔓延［1］。2009年6月11日，WHO將甲型H1N1流感大流行戒備級別提至最高的第六級，宣告甲型H1N1流感全球大爆發(fā)。2009年5月～2011年4月，我們收治了19例甲型H1N1流感重癥患者，現(xiàn)分析其臨床特點，旨在進一步提高臨床對其的診療水平。

1 臨床資料

1.1 基本資料 19例甲型H1N1流感重癥患者于2009年5月～2011年4月入住本院ICU，均符合WHO和我國衛(wèi)生部甲型H1N1流感重癥的診斷標準。其中男13例、女6例，發(fā)病年齡平均29.4歲。合并基礎疾病平均(2.5±1.4)種。無接種流感疫苗者。入院時APACHEⅡ評分平均17.6分。

1.2 觀察項目及結果

1.2.1 相關檢查情況 胸片檢查主要表現(xiàn)為嚴重的肺水腫，且肺水腫持續(xù)時間長，9例積極干預治療后癥狀已緩解者肺水腫仍然存在。第1天胸部影像學檢查存在雙肺滲出病灶11例(57.9%)。

1.2.2 治療情況 入院后均進入ICU，平均天數(shù)為1.0 d。應用抗生素者16例(84.2%);全部患者均應用神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑奧司他韋(達菲)，療程中位數(shù)為8.0 d;應用糖皮質激素 10 例(52.6%)，其中1例因原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥行替代治療;19例患者均應用了血管活性藥物。接受機械通氣支持治療9例;接受體外膜肺氧合(ECMO)2例。

1.2.3 臨床結局 2例行ECMO者中1例治療10 d病情緩解，另1例治療第8天出現(xiàn)腦出血等并發(fā)癥。本組死亡5例(26.3%)，均為存在嚴重慢性基礎疾病者，其中2例行病理檢查，結果示肺臟炎性滲出、雙肺肺泡隔彌漫性纖維組織增生增厚，有較多淋巴細胞浸潤，支氣管及肺泡上皮細胞變性脫落，肺泡腔內水腫液滲出，可見多核巨細胞反應，部分肺泡腔內見纖維素滲出伴透明膜形成及機化改變，部分區(qū)域間小灶纖維素性壞死，Ⅱ型上皮細胞增生;心臟呈非特異性心肌炎改變，表現(xiàn)為心肌細胞變性，肌橫紋不清，肌漿凝聚，肌間少量炎性細胞浸潤，肌間隙增寬，局灶性壞死。肝臟細胞腫脹、空泡脂肪變性，匯管區(qū)少量淋巴單核炎性細胞浸潤。胸腹腔及心包積液、脾胸腺淋巴組織減少及變性、輕度腦水腫、雙腎腎小管輕度水腫變性。入院至死亡平均天數(shù)為7.5 d，28、90 d 病死率分別為 21.1%和26.3%。

2 討論

甲型H1N1流感是由新的流感病毒變異株引起的急性呼吸道傳染病，其病毒基因中包含豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段［2］。據(jù)報道，25%的甲型H1N1流感重癥患者需入住ICU治療，病死率為7% 左右［3］，14.3%的危重患者于28 d內死亡，41%的患者于90 d內死亡［4，5］。甲型H1N1流感患者發(fā)病至入院的時間相對較長，部分患者短期內病情迅速惡化進展，患者多出現(xiàn)嚴重低氧血癥或急性呼吸窘迫綜合征。本研究發(fā)現(xiàn)，本組患者均存在低氧血癥，需在高呼吸機條件下行機械通氣治療。本組病死率處于較高水平，可能與我院作為佛山市惟一的重癥甲流患者指定治療醫(yī)院有關。

H1N1病毒感染后機體多個臟器往往同時受累，尤以肺臟、心臟和肝臟明顯。本組患者胸片主要表現(xiàn)為嚴重的肺水腫，9例治療后癥狀已緩解者肺水腫仍然存在，提示其影像學表現(xiàn)改善滯后于臨床癥狀改善［4，5］。本組肺組織病理檢查符合大多病毒感染引起的間質性肺炎的特點，但并不具有特異性。本組均存在病毒所致的膿毒血癥以及心肌受損，5例死亡患者均存在嚴重慢性基礎疾病。因此，對此類患者加強基礎疾病控制尤其重要。

甲型H1N1流感重癥患者往往快速出現(xiàn)以進行性低氧血癥為主要表現(xiàn)的呼吸衰竭，部分合并多臟器功能衰竭。頑固性低氧血癥的基礎是肺內廣泛炎性實變所致的肺內分流增加、肺泡毛細血管膜增厚所致的氧彌散障礙，心肌受損導致氧輸送障礙［4，5］。ECMO可有效改善機械通氣治療無效的低氧血癥［6］，保證重要臟器氧供，減輕自身肺臟做功，使肺臟得到充分休息［7］，為患者過渡到適宜呼吸機輔助的狀態(tài)創(chuàng)造條件。

［1］Dawood FS，Jain S，F(xiàn)inelli L，et al.Emergence of a novel swine-origin influenza A(H1N1)virus in humans［J］.N Engl J Med，2009，360(25):2605-2615.

［2］Shinde V，Bridges CB，Uyeki TM，et al.Triple-reassortant swine influenza A(H1)in humans in the United States，2005-2009［J］.N Engl J Med，2009，360(25):2616-2625.

［3］Jain S，Kamimoto L，Bramley AM，et al.Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States，April-June 2009［J］.N Engl J Med，2009，361(20):1935-1944.

［4］Spronk PE，Schultz MJ.Mechanical ventilation in critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1)［J］.JAMA，2010，303(10):939-940.

［5］Domínguez-Cherit G，Lapinsky SE，Macias AE，et al.Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1)in Mexico［J］.JAMA，2009，302(17):1880-1887.

［6］Bishop JF，Murnane MP，Owen R.Australia's winter with the 2009 pandemic influenza A(H1N1)virus［J］.N Engl J Med，2009，361(27):2591-2594.

［7］徐磊，杜忠珍，高心晶，等.體外膜肺氧合支持下甲型H1N1流感的肺保護策略探討［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2010，22(3):150-152.