動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞是否首選溶栓或介入治療

血管通路是血液透析患者的“生命線”，目前最理想的血管通路仍為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長期通暢率有限，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其5年通暢率僅30％～50％，且血管條件較差的患者，其可利用的血管資源非常有限，因此如何充分利用自身血管資源十分重要。

目前，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的最主要原因。血栓形成主要由于血管狹窄、血管內(nèi)膜增生、低血壓、高凝狀態(tài)、過度壓迫、過度脫水、感染、糖尿病、肥胖、高齡及穿刺而破壞血管壁等。另外，尿毒癥患者的高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等使血管鈣化、血管順應(yīng)性降低，易導(dǎo)致血栓形成。

治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的理想方法是希望盡可能減少對血管創(chuàng)傷且安全、有效、持久，并保護(hù)其余血管。既往治療內(nèi)瘺血栓形成的方法多為選擇其他血管重建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，這樣就消耗了患者有限的血管資源，多次反復(fù)的造瘺后可能讓患者面臨無血管可用的窘境。

介入放射學(xué)技術(shù)及器械的不斷發(fā)展完善，使微創(chuàng)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成成為趨勢，介入治療具有創(chuàng)傷小、保護(hù)血管資源等優(yōu)勢。目前常用微創(chuàng)治療方法，如局部動(dòng)脈側(cè)直接穿刺后溶栓治療、血管腔內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管灌注溶栓及球囊腔內(nèi)成形術(shù)等。有報(bào)道采用局部注射尿激酶25萬U聯(lián)合皮下注射低分子肝素5000U治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，連續(xù)使用3d，成功率達(dá)85.7％。近年來，有學(xué)者應(yīng)用纖維蛋白溶酶(如鏈激酶)及組織纖維蛋白溶酶原激活劑治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓，獲得較好療效。但鏈激酶常引發(fā)過敏及藥物抵抗等不良反應(yīng)；隨著組織纖溶酶原激活物應(yīng)用于臨床，其溶栓的特異性強(qiáng)，全身纖溶作用小、出血率低，尤其對急性血栓形成的患者療效較佳，但價(jià)格昂貴。因?yàn)閯?dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成往往伴血管狹窄，因此有報(bào)道建議采用球囊血管成形術(shù)，成功率均>80％，但其復(fù)發(fā)率也較高，1年內(nèi)約55％～75％的患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可繼續(xù)采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療。對局部頑固狹窄處可置入血管內(nèi)支架，使其保持長期通暢。有研究報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管溶栓和經(jīng)皮血管成形術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞，即時(shí)開通率約88.9％。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞絕大多數(shù)都伴內(nèi)瘺血管狹窄，狹窄部位大多數(shù)位于內(nèi)瘺吻合口及靠近吻合口的靜脈端，其次為穿刺部位。有文獻(xiàn)報(bào)道85％～95％動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成時(shí)存在靜脈流出道狹窄，若單純清除血栓，即使內(nèi)瘺恢復(fù)通暢，但由于狹窄未能解決，因此栓塞復(fù)發(fā)率很高，同時(shí)內(nèi)瘺血流量往往達(dá)不到透析要求。即使在取栓溶栓的同時(shí)，對狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，其成功率相對較低，且狹窄復(fù)發(fā)率高，也不能長期解決狹窄問題。

綜上所述，筆者認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺單純血栓形成者，應(yīng)首選溶栓及介入治療；但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成同時(shí)伴血管狹窄者(尤其是內(nèi)瘺吻合口及靠近吻合口的靜脈端狹窄)，溶栓及介入治療效果不佳，應(yīng)選擇手術(shù)治療。

具體手術(shù)方法：在原內(nèi)瘺吻合口的近心端約2～3 cm處分別游離動(dòng)、靜脈血管，切除原內(nèi)瘺吻合口及吻合口靜脈端狹窄處，通過導(dǎo)管取出動(dòng)、靜脈血管內(nèi)的血栓，如穿刺處有血管瘤形成，瘤體內(nèi)一般都有血栓，若無法通過導(dǎo)管清除，可通過擠壓瘤體將血栓擠出(由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓)，動(dòng)、靜脈血管內(nèi)血栓可基本清除；也可在此基礎(chǔ)上通過導(dǎo)管分別向動(dòng)、靜脈血管內(nèi)注入尿激酶進(jìn)行溶栓。徹底清除血管內(nèi)血栓并切除狹窄段血管后，將動(dòng)、靜脈端進(jìn)行吻合重新建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。通過這種方法既利用了栓塞內(nèi)瘺的原有血管，同時(shí)手術(shù)成功率高(達(dá)95％)、長期通暢率高、血流量充足。