自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的處理

自1966年Brescia和Cimino等首次創(chuàng)建上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以來，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床上最為常用的永久性透析血管通路，也被K/DOQI等指南推薦為首選的血管通路，據(jù)估算在我國(guó)透析患者的永久性血管通路中，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比例達(dá)85％～90％。內(nèi)瘺血栓形成是導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙的首要原因，維持性血液透析患者多存在高齡、糖尿病、高凝狀態(tài)等血栓形成的危險(xiǎn)因素，加之透析相關(guān)低血壓、穿刺部位壓迫不當(dāng)及反復(fù)穿刺造成內(nèi)瘺狹窄等原因，易導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成。隨著血液透析患者生存期的延長(zhǎng)，糖尿病腎病和肥胖患者逐年增加，如何保護(hù)自體血管及平衡患者療效、費(fèi)用和治療風(fēng)險(xiǎn)的問題日益突出。因此，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能維護(hù)和內(nèi)瘺血栓的處理顯得尤為重要。

內(nèi)瘺血栓形成的處理原則

內(nèi)瘺血栓的處理包括去除血栓和糾正血栓形成的病因兩個(gè)方面，主要涉及的治療手段有手術(shù)取栓治療(切開直接取栓、狹窄的再吻合和重建內(nèi)瘺)和血管內(nèi)介入治療(藥物溶栓、機(jī)械裝置溶栓和Fogarty球囊導(dǎo)管取栓)，對(duì)伴內(nèi)瘺狹窄者采用經(jīng)皮血管成形術(shù)(PTA)的微創(chuàng)介入治療。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞的再通治療較人工血管移植內(nèi)瘺血栓面臨更多的技術(shù)困難，因不同治療手段療效比較相對(duì)困難，且納入研究的人群差異較大，目前尚缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，自體內(nèi)瘺血栓治療策略的選擇更多取決于各醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)和患者血栓的情況。2007年歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南(EBPG)指南建議自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓應(yīng)在血栓形成48h內(nèi)盡快處理，療效取決于血栓形成時(shí)間、部位和通路類型，及時(shí)再通可避免插管透析。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管表淺，搏動(dòng)和雜音清晰，且每周定期使用，患者及家屬在血液透析團(tuán)隊(duì)的有效護(hù)理和指導(dǎo)教育下，可方便做到定期自我檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，盡早接受檢查和治療。

目前我國(guó)自體內(nèi)瘺血栓的處理仍以經(jīng)典的手術(shù)取栓治療最為常用。吻合口是前臂內(nèi)瘺血栓最常見的部位(50％～75％)，其次為靜脈回流端，動(dòng)脈端血栓較少見。血栓形成<7d，吻合口短段血栓且近端回流靜脈通暢的前臂內(nèi)瘺患者，手術(shù)干預(yù)可取得相對(duì)不錯(cuò)的效果。血管內(nèi)治療可簡(jiǎn)要分為藥物溶栓和機(jī)械溶栓兩類。尿激酶和組織纖溶酶原激活物(t-PA)是目前最常用的溶栓的藥物，在我國(guó)以局部尿激酶灌注溶栓治療應(yīng)用最廣泛。尿激酶是一類絲氨酸類抗纖溶酶制劑，半衰期較短，對(duì)全身纖溶活性較小，對(duì)急性血栓形成有較好的療效和安全性，自80年代用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的治療。歐美國(guó)家因尿激酶的管制，90年代后期多應(yīng)用t-PA進(jìn)行溶栓治療，其療效與尿激酶無顯著差異，但有更嚴(yán)重的遲發(fā)性出血并發(fā)癥。尿激酶或t-PA聯(lián)合PTA可有更好的成功開通率和遠(yuǎn)期通暢率，減少PTA等微創(chuàng)介入治療的操作時(shí)間。高壓脈沖灌注溶栓治療可減少溶栓時(shí)間和并發(fā)癥，但對(duì)于自體內(nèi)瘺血栓的處理經(jīng)驗(yàn)較少。機(jī)械溶栓手段中，F(xiàn)ogarty球囊導(dǎo)管取栓是自體內(nèi)瘺血栓形成最為常用的方法，其對(duì)新鮮、未機(jī)化的血栓有較好的開通率，可同時(shí)聯(lián)合血管造影及PTA以排除狹窄或殘存血栓。聯(lián)合手術(shù)干預(yù)，將狹窄端再吻合，可提高內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期通暢率。自體內(nèi)瘺血栓的機(jī)械裝置溶栓的療效不如移植血管內(nèi)瘺明顯，早期閉塞率高；且因自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈壁較薄、移動(dòng)和易形成血管瘤樣變，靜脈破裂和假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于移植血管內(nèi)瘺。因此，機(jī)械溶栓裝置費(fèi)用昂貴且操作難度和治療風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)自體內(nèi)瘺血栓的患者需謹(jǐn)慎使用。

建立血管通路團(tuán)隊(duì)的重要性

隨著介入腎臟病學(xué)的興起，血管通路團(tuán)隊(duì)可更好地將藥物溶栓、介入治療和外科手術(shù)等多種治療手段有機(jī)結(jié)合，給患者帶來更多的收益。在我們醫(yī)院，腎臟內(nèi)科血管通路醫(yī)生和血管外科醫(yī)生、介入科醫(yī)生聯(lián)合建立血液透析通路及腎血管疾病中心，最近3年的治療數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于前臂自體內(nèi)瘺血栓形成者，近七成的患者首先選用尿激酶灌注溶栓治療，超過12h療效不佳者或有溶栓禁忌者及時(shí)行PTA或Fogarty球囊導(dǎo)管取栓治療，綜合再通率達(dá)92.5％。局部灌注藥物溶栓治療因其治療等待時(shí)間短、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)可作為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選方法。建議采用雙功超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血栓溶解情況，效果不佳者及時(shí)聯(lián)合PTA、Fogarty球囊導(dǎo)管等血管內(nèi)介入治療手段，若血管內(nèi)治療失敗，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，盡可能形成一個(gè)簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、費(fèi)用適當(dāng)、安全性好的自體內(nèi)瘺血栓的診療策略，減少患者的血管損傷并保護(hù)可能的血管通路部位。

重視介入干預(yù)與外科手術(shù)聯(lián)合

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血栓形成和功能障礙，目前仍然是臨床治療上的一個(gè)難題。由于可用的自體血管有限，多種微創(chuàng)的血管內(nèi)介入治療正逐步取代外科手術(shù)干預(yù)，或與手術(shù)干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用到自體內(nèi)瘺血栓形成的治療中。除了追尋更有效的溶栓藥物和器械，對(duì)血管內(nèi)瘺良好維護(hù)依然是維持內(nèi)瘺通暢的最優(yōu)方法，尤其是針對(duì)內(nèi)瘺透析血流量的個(gè)體化方案，避免盲目的增大透析血流量，對(duì)內(nèi)瘺狹窄盡可能早發(fā)現(xiàn)、早治療。目前我院血液透析中心對(duì)患者血管通路進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)通路狹窄后盡早進(jìn)行球囊擴(kuò)張，必要時(shí)手術(shù)進(jìn)行血管補(bǔ)片后再酌情行球囊擴(kuò)張，有效減少了血栓形成的發(fā)生，但是仍需前瞻性對(duì)照研究來明確手術(shù)、介入、藥物溶栓的指征及時(shí)機(jī)，形成更優(yōu)化的治療策略以提高再通率和遠(yuǎn)期通暢性。