姚樹錦治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的經(jīng)驗＊

王維英 楊曉媛 邵燕燕 黃 偉 范彩文 曲 黎 西安市中醫(yī)醫(yī)院腎病科（西安710001）

姚樹錦老師，出生于中醫(yī)世家，系清“太和醫(yī)室”第四代傳人，是全國第二、三、四、五批名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承指導老師，陜西省著名老中醫(yī)，擅長治療內科疑難病癥，尤對系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）有獨到見解，特總結如下。

1 姚師對紅斑狼瘡的病因病機見解 臨床所見，本病好發(fā)于育齡期的婦女，此階段精氣充足，天葵正盛，生機蓬勃。若有疾病產(chǎn)生，必先因正虛于內，復感邪于外，正邪相爭，正不勝邪。正如《內經(jīng)》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。姚師認為本病內因責之于先天不足，肝腎虧虛，衛(wèi)外不固。肝腎同居于下焦，肝藏血，腎藏精，精血互生而肝腎同源。故先天不足本于肝腎。腎為先天，一身元氣之根；脾為后天，氣血生化之源，使源于下焦，生于中焦，出于上焦的衛(wèi)氣虛少，失于固表，招引外邪，即風、寒、濕、熱內侵，正邪交爭而發(fā)病。

風邪致病有善行而數(shù)變的特點看，而SLE 的產(chǎn)生與風邪作祟有關，故疾病之傳變規(guī)律不定，兼證變化多端?？傮w從病程來看，病邪首犯肌膚，侵及關節(jié)，由表及里，從上焦到下焦，累及臟腑。若素體火旺，感受風濕熱之邪，并從熱化，外熱、內火，交相成毒，燔灼營陰，損陰竭精，津枯血瘀，陰損及氣，氣虛生濕，濕邪化熱，濕熱蘊結，復傷氣陰；或激素（姚師認為激素性“辛熱”而“解郁毒”，但其“辛熱”之性常有耗傷氣陰之弊）治療，“毒”邪被解，氣陰更虛，助生濕熱；進而肝腎虧極，陰陽俱虛，濕淤相隨。若先天不足，后天亦弱，感受風寒濕之邪，并從寒化，陽氣被遏，脾氣更虛水濕內盛，激素治療，助濕生熱，濕邪耗氣，熱邪傷陰，氣陰兩虛，陰損及陽，陰陽俱衰，濕熱蘊結，血脈不利，成為虛中挾實證。

兼證變化：風濕熱毒，侵及肌膚，皮損紅癢。寒濕之邪，閉阻絡脈，關節(jié)疼痛，四末不溫，青紫花斑。熱毒稽留，耗氣傷陰，心肺受累，低熱持續(xù)，心悸不寧。陰虛風動，虛陽上擾，沖于巔頂，攻及心包，蒙閉清竅，神識不清，抽搐發(fā)作。毒邪傷腎，下關不固，精微外泄，尿蛋白持續(xù)。肝腎虧虛，精血枯少，脫發(fā)不止。陰損及陽，脾腎陽虛，寒濕內盛，泛溢周身，發(fā)為水腫。水積兩脅，肺氣不降或水氣上逆，凌心射肺則見咳喘氣短，不能平臥。進而陰陽俱衰，腎損至極，氣化不行，濁毒內滯，毒瘀互結，復損它臟，因虛致實，因實致虛，虛虛實實，病進正竭。

綜而述之，姚師認為SLE 發(fā)病之因先天不足，肝腎虧損，衛(wèi)外不固；外因是風、寒、濕、熱之邪?；静C是氣陰兩虛，津枯血瘀，兼挾濕熱。風、熱、毒、濕、瘀、虛是本病的特點。正虛存在于本病的始終，且風、熱、毒、濕、瘀、虛的輕重偏頗，決定了病勢的衍變和疾病的轉歸。

2 辨證與辨病結合分型論治［1］2.1 氣陰兩傷 不規(guī)則發(fā)熱或持續(xù)低熱，手足心熱，胸悶氣短，心悸心煩，動則加劇，肢軟無力，自汗盜汗，顏面浮紅，或皮損暗紅，舌紅，苔薄，脈細數(shù)。多屬SLE 亞急性期。治法：益氣養(yǎng)陰，解毒修損。方藥：生脈飲加味：西洋參、五味子、麥冬、青蒿、白薇、地骨皮、秦艽、銀柴胡、鱉甲、龜版、生地、赤芍、丹皮、沉香（后下）、三七、西紅花（沖）。解毒丹Ⅱ號：生地、赤芍、丹皮、紫草、土茯苓、生薏仁、珍珠粉、浙貝母、白芷，共打粉1～3g，3次／d，隨湯藥沖服。

2.2 脾虛氣滯 神疲乏力，納呆少食，脘腹脹滿，食后加重，矢氣則舒，口中粘膩，面色萎黃，皮損淡紅，舌淡胖，苔薄膩，脈濡滑。多屬SLE 恢復期。治法：健脾益氣，理氣消脹。方藥：芪薏四君湯加味：生黃芪、生薏仁、黨參、白術、茯苓、甘草、厚樸、清半夏、沉香、生姜、大腹皮、萊菔子、砂仁、內金、生山楂。

2.3 陰虛火旺 兩脅脹痛，頭暈耳鳴、失眠頭痛、心煩易怒、手足心熱、脫發(fā)明顯，皮損紫暗，月經(jīng)不調，舌紫紅或有瘀斑，少苔或黃膩，脈細弦。多屬合并高血壓、狼瘡性腎炎（非腎?。┱摺Ｖ畏ǎ鹤甜B(yǎng)肝腎，潛鎮(zhèn)瀉火。方藥：枕中丹加味：龜版、遠志、菖蒲、生龍骨、龍膽草、丹皮、焦梔子、柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術、磁石、菊花、川牛膝、枸杞。

2.4 脾腎陽虛 眼瞼、下肢浮腫，胸悶滿悶，腹脹尿少，腰膝酸軟，口干不渴，面熱股冷，甚則尿閉，精神疲憊，面色無華，舌淡胖，苔膩水滑，脈沉細。多屬SLE合并腎病綜合征或腎功不全者。治法：溫腎健脾，行氣利水。方藥；真武湯加味：附片、茯苓、白術、白芍、生姜、桂枝、生黃芪、西洋參、生薏仁、茅根、澤瀉、車前子、沉香、三七、西紅花。

2.5 熱毒熾盛 高熱口渴，煩躁抽搐，神昏譫語，唇紅口糜，牙齦腫痛，皮損潮紅，多出散發(fā)或密布，周身酸痛，大便干結，小便短赤，舌紅降，苔黃膩燥或膩，脈洪數(shù)或細數(shù)。多屬SLE 急性期，或并腦病者。治法：清熱解毒，涼血養(yǎng)陰，通腑瀉熱。方藥：清瘟湯加味：桑葉、蘆根、生石膏、生甘草、金銀花、連翹、生地、赤芍、丹皮、紫草、青黛、青蒿、龜版、鱉甲、生大黃（后下）、芒硝（沖服）川牛膝、厚樸。解毒丹Ⅰ號：牛黃、羚羊角、冰片、薄荷腦、玳瑁、珍珠、金石斛、西洋參共打粉，3次／d，隨湯藥沖服。

2.6 濕熱壅盛 午后低熱，腹脹納呆，四肢沉困，頭重如裹，口苦粘膩，渴不欲飲，尿赤熱痛，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。多屬SLE 恢復期合并狼瘡性腎炎者。治法：清熱利濕，健脾化濕。方藥：黃芩滑石湯加味（黃芩、滑石、茯苓、豬苓、大腹皮、白蔻仁、通草、桑枝、厚樸、清半夏、蒼白術、沉香、生薏仁、澤蘭、車前子、茅根）。

2.7 氣血瘀滯 皮損紫暗，經(jīng)久難退，周身易出紫癜，手足紫紺，甲周花斑，網(wǎng)狀青斑，月經(jīng)不至，或量少、色暗、關節(jié)疼痛，固定不移，舌色紫氣，或瘀斑，脈沉澀遲。此型可并見于各型之中。治法：行氣活血。方藥：活血組藥：沉香、三七、西紅花、丹參、川芎、地龍。偏寒者，溫痛血脈，當歸四逆湯加味；偏氣虛者，益氣活血，補陽還五湯加味；關節(jié)疼痛不移者，活血鎮(zhèn)痛飲加味（甘松、?蟲、蘇木、降香、細辛、乳香、沒藥。

姚師認為本病變證多端，兼證紛雜，以上諸型常非單一存在，多見交錯致病，辨證分型不可強求，治療仍以“辨”最為要緊，應靈活掌握。

3 合并癥的治療 3.1 狼瘡性腎炎者 是SLE最常見、最主要的并發(fā)癥之一［2］，也是我們接診眾多患者的第一病變，多經(jīng)激素及免疫抑制劑治療，處于亞進行期和休止期，據(jù)姚師經(jīng)驗，腎功正常期，以氣陰兩虛，肝火上炎型和脾腎兩虛，濕淤阻滯型多見。前者尿蛋白（＋－＋＋），24h尿蛋白＜3.5g，治以益氣養(yǎng)陰，清熱降火。方藥：生芪、白術、防風、秦艽、青蒿、白薇、地骨皮、銀柴胡、龜版、鱉甲、遠志、白術、菖蒲、生龍骨、川牛膝?；蛘吣虻鞍祝荆?，24h尿蛋白定量＞3.5g，治以益腎健脾，化濕行瘀。方藥：生芪、生薏仁、黨參、白術、茯苓、甘草、丹參、川芎、地龍、澤瀉、茅根、車前子、杜仲、川斷、骨碎補。若浮腫消退，濕邪漸去，尿蛋白持續(xù)，加蓮須、芡實、金櫻子、鎖陽，益腎攝精微。尿蛋白日久，陰陽兩虛，加龜版、鹿膠、阿膠、魚螵膠陰陽雙補，養(yǎng)血益精。腎功不正常期，腎陽衰微，濁毒上逆。腎功失代嘗期，酸中毒、血肌酐、尿素氮水平增高［3］，舌淡，苔白膩，脈沉細。治以溫陽利水，和胃降逆。方藥：附片、茯苓、白術、白芍、生姜、半夏、蘇葉、黃連、竹茹、紅參、生芪、生大黃。灌腸方：生大黃、白芍、甘草、芒硝、附片、煎汁250mL，高位保留灌腸，1次／d。

3.2 合并狼瘡心肌炎者 常見心悸陣作，心神不寧，氣難以續(xù)，動則加劇，甚則心動悸，脈結代，屬心之氣陰耗傷，心失所養(yǎng)，治以益氣養(yǎng)心，用炙甘草湯。

3.3 合并狼瘡性肝病者 常見兩脅不適，或脹或痛，納呆少食，大便不調，屬肝氣不舒，肝陰不足，治以疏肝氣，養(yǎng)肝陰。加用四逆散或逍遙散，加川楝子、郁金、金石斛、當歸、生地等。

3.4 狼瘡性腦病時 在急性發(fā)作期，熱毒熾盛者，在辨證基礎上加用北京同仁堂安宮牛黃丸1 粒／次，3次／d，口服。清心開竅，或解毒丹Ⅰ號，1～3g，量少而精，頻頻服之，固護氣陰，防止動風。后遺癥期，則以益氣活血通絡法，補陽還五湯加減。

3.5 合并胸膜炎時飲停胸脅見咳喘痰多 色白易出，呼吸氣短，不能平臥，證屬：心肺氣虛，飲停胸脅，脾濕不運，治以瀉肺逐水，健脾化痰，益氣利水，標本兼固，用二陳湯合三子養(yǎng)親湯，生脈散。

3.6 狼瘡性關節(jié)炎者 類似于類風濕，起始手、足、肘、膝等全身關節(jié)游走性疼痛為主，后期則疼痛固定不移，局部無紅腫，較為頑固，姚師認為此屬風寒閉阻血脈，治以活血祛瘀，散寒通脈，自擬活血鎮(zhèn)痛飲，由甘松、?蟲、細辛、蘇木、降香組成，痛甚者，加乳香、沒藥、血竭。屬熱者加忍冬藤、通草、桑枝、秦艽。

3.7 SLE 并發(fā)雷諾氏證（小血管炎） 四末青紫花斑，甲周青紫，屬寒凝血滯，脈絡不通，治以溫通血脈，用當歸四逆湯加人參、鹿茸。

3.8 脫發(fā)嚴重者 屬肝腎精虧，加用桑葚、首烏、黑豆、黑芝麻，滋肝腎而養(yǎng)烏發(fā)。

3.9 肝郁氣滯 情志不遂者加用逍遙散或四逆散，疏理氣機。月經(jīng)紊亂錯后、量少、色暗者加丹參、川芎、地龍、桃仁、澤蘭活血行經(jīng)，調理沖任。

3.10 感受外邪 發(fā)熱重而惡寒輕者加清瘟湯，桑葉、蘆根、生石膏、生草疏風清熱。咳嗽、咯痰久不愈者，予杏蘇二陳湯或浙貝、遠志、細辛、天竺黃，化濕痰，清痰熱。陽虛而外感風寒者，選麻黃附子細辛湯，扶陽解表。表虛易感者，用玉屏風散，益氣固表。

3.11 SLE 周身皮損明顯 若皮損鮮紅或暗紅，高出皮膚，瘙癢不甚者，治以清熱涼血，解毒修損。方用解毒丹Ⅱ號，若因外界因素過敏，皮損瘙癢甚者，在上方基礎上加蟬蛻、浮萍、胡麻仁、地膚子、祛風清熱。

［1］ 常 新，錢先.辨證論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡及對患者疲勞程度及生活質量的影響［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（8）：994－997.

［2］ 張之蕙，熊佩華，陳愛平，等.活血養(yǎng)陰方配合西藥治療紅斑狼瘡性腎炎及對細胞移動因子的影響［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（4）：404－407.

［3］ 吳國慶，范 偉.白龍方加減治療狼瘡性腎炎30例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（4）：398－399.