急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)危險(xiǎn)因素的處理

西安市涇河工業(yè)園區(qū)長慶石油職工醫(yī)院外一科 （西安710201） 張建民 王長慶 邱璽鵬 胡 銘

急性膽囊炎曾是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證，隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證的范圍顯著擴(kuò)大，急診LC術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加?，F(xiàn)將我院2005年3月至2011年7月間，行急診LC 167例患者的臨床資料報(bào)道如下，以探討急診LC術(shù)的危險(xiǎn)因素及處理方法。

臨床資料

1 一般資料 167例，男97例，女70例。年齡最小34歲，最大75歲，平均58歲。均經(jīng)B超或CT檢查證實(shí)膽囊呈急性炎癥改變，其中結(jié)石膽囊頸部嵌頓76例（45．5%），膽囊壁厚＞5mm呈“雙邊征”者50例（29．9%）。有胃十二指腸手術(shù)史者6例。合并其他疾病者32例，占19．2%。其中合并肝硬化者3例，合并糖尿病、高血壓病者共15例，合并心律失常、心肌缺血性改變、慢支肺氣腫者共14例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間24h內(nèi)者57例，占34．1%；24～72h者87例，占52．1%，72h以上者23例，占13．8%。術(shù)后病理切片均證實(shí)為急性膽囊炎，其中急性化膿性膽囊炎34例，急性壞疽性膽囊炎9例，慢性膽囊炎急性發(fā)作124例。

2 手術(shù)方法 均采用四孔法行LC術(shù)。全麻插管，建立CO2氣腹、壓力維持在10～15mmHg。取頭高足低、左側(cè)15°臥位，除有上腹部手術(shù)史者，用開放法建立氣腹外，其余病例常規(guī)置入腹腔鏡探查腹腔。術(shù)中首先松解粘連，對(duì)高張力的膽囊適當(dāng)減壓，鈍、銳結(jié)合解剖膽囊三角區(qū)，明確膽囊與肝外膽管及胃腸組織的關(guān)系，分離出膽囊頸、膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用鈦夾夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，順逆結(jié)合切除膽囊。創(chuàng)面充分止血，根據(jù)術(shù)野滲出情況，在溫氏孔處放置引流管1根，其中14例未置引流。

3 結(jié) 果 164例在腹腔鏡下完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)3例（1．8%）。其中2例因三角區(qū)致密粘連，1例因膽囊動(dòng)脈出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～180min，平均96min，術(shù)中出血20～250ml，平均60ml。術(shù)后發(fā)生膽漏3例（1．8%），量200～1500ml。兩例經(jīng)腹腔引流，分別于術(shù)后第3天、第5天后停止，1例于術(shù)后第2天剖腹探查，行肝總管修補(bǔ)，膽總管切開引流術(shù)治愈。胃腸道損傷2例（1．2%），十二指腸、胃竇電灼傷后穿孔各1例，二次手術(shù)修補(bǔ)十二指腸瘺，胃竇穿孔保守治愈。劍下切口感染2例，膈下膿腫1例，術(shù)后哮喘持續(xù)發(fā)作1例，無死亡病例。

討 論

1 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，把握手術(shù)時(shí)機(jī) 本組LC術(shù)167例，膽漏和胃腸損傷的發(fā)生率（1．8%，1．2%）高于常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)［1－2］。對(duì)急診LC術(shù)我們體會(huì)：單純急性膽絞痛發(fā)作，不伴發(fā)熱、腹膜炎等急性炎癥表現(xiàn)者多可用解痙止痛劑控制癥狀后擇期手術(shù)；結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹或膽囊管梗阻、并有發(fā)熱及白細(xì)胞明顯升高等急性炎癥表現(xiàn)的病例，48h內(nèi)局部雖有明顯充血水腫，但一般無緊密粘連，LC多無困難；個(gè)別病情進(jìn)展快、局部體征明顯，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生膽囊壞死或超過72h者，手術(shù)相當(dāng)困難，須做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。手術(shù)前詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查的結(jié)果，判斷膽囊炎癥程度，不單純追求實(shí)施LC術(shù)，并積極處理伴隨的其他疾病，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件。

2 急診LC手術(shù)危險(xiǎn)因素的處理 ①急性炎癥的處理：急診LC術(shù)多因結(jié)石嵌頓或炎癥致膽囊三角失去正常解剖關(guān)系，周圍組織脆弱極易出血污染術(shù)野，加之膽囊張力高，不易抓持，游離顯露三角區(qū)很困難，如有不慎，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。將抓鉗張開抬舉壺腹部，用分離鉗以開腹手術(shù)的技法鈍性分離，吸引器邊吸邊輔助顯露，以保持操作區(qū)視野的清晰，盡量不用電凝，避免熱傳導(dǎo)損傷。如果抬舉法暴露不滿意，可選擇在膽囊底用電凝鉤戳一小孔，行膽囊減壓，膽汁可保留部分，使膽囊保持一定的張力，便于將膽囊從膽囊床剝離。對(duì)膽囊管結(jié)石應(yīng)盡量將結(jié)石推入膽囊，待結(jié)石近端膽囊管有足夠長度時(shí)再施夾，注意防止將結(jié)石夾碎擠入膽總管。短膽囊管及Mirizzi綜合征，解剖時(shí)一定要認(rèn)準(zhǔn)Hartmanng囊與膽囊管的移行部，延膽囊床間隙緊貼囊壁向頸部、管部解剖，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。處理膽囊管后膽囊床間隙時(shí)，對(duì)條索狀組織應(yīng)先電凝后再切斷，或先施夾后切斷，膽囊切除術(shù)后常規(guī)地毯式電凝膽囊床一遍。②腹腔粘連的處理：有腹腔手術(shù)史的患者，為避免穿刺損傷，原則上第一穿刺孔應(yīng)遠(yuǎn)離原切口。鎖中線肋緣下、臍下、劍下或臍旁腹直肌外緣均可作第一穿刺點(diǎn)建立氣腹和置入腹腔鏡。以膽囊為中心緊貼膽囊分離粘連，原則以滿足手術(shù)為準(zhǔn)，不必分離腹腔所有粘連。分離方法以鉗夾電凝或電剪刀分離為主，少量多次，避免大塊分離。電鉤分離粘連時(shí)，粘連帶受熱攣縮，極易傷及遠(yuǎn)端組織。本組兩例胃腸損傷均因此所致，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，灼傷部位術(shù)后發(fā)生穿孔。處理Calot三角嚴(yán)重的粘連，應(yīng)充分游離Calot三角前后葉，緊貼膽囊，少量多次分離，從膽囊管遠(yuǎn)端接近漏斗部開始解剖膽囊管，于膽囊管與壺腹交界處上夾，不過分強(qiáng)調(diào)殘留膽囊管的長度，把握寧傷膽，不傷管的原則。膽囊動(dòng)脈常與膽囊管粘連，不必強(qiáng)行分離，對(duì)膽囊動(dòng)脈與膽囊管粘連或位于前面者可將其與膽囊管一起夾閉離斷［4］。對(duì)三角區(qū)冰凍樣的粘連，無法判斷膽總管、膽囊管、肝總管三者關(guān)系時(shí)，要果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免反復(fù)嘗試游離導(dǎo)致?lián)p傷。③術(shù)后常規(guī)放置引流管：腹腔引流既可以引出滲血、滲液預(yù)防感染，又利于術(shù)后觀察有無出血及膽漏，是保證術(shù)后順利康復(fù)的重要措施。急診LC術(shù)應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，自右腋前線戳孔引入，放至肝下及溫氏孔。本組兩例小的膽漏通過腹腔引流獲得治愈。手術(shù)結(jié)束前我們還常規(guī)用干紗布?jí)K墊于膽道表面、膽囊床，檢查紗布有無黃染，以及早發(fā)現(xiàn)膽道損傷。膽囊切除后必須取盡遺漏在術(shù)區(qū)的結(jié)石，無論是否分破膽囊，都應(yīng)反復(fù)沖洗手術(shù)野。

［1］ 王炳煌，張小文．再談?lì)A(yù)防和處理醫(yī)源性膽管損傷的幾點(diǎn)意見［J］．中華肝膽外科志，2008，14（9）：593．

［2］ 王 平．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的防治進(jìn)展［J］．中華肝膽外科雜志，199954282．

［3］ 田 夫，馬小鵬，鄧 清，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)的難度分級(jí)探討［J］．腹腔鏡外科雜志，2006，11（5）：428．

［4］ 保紅平，方登華，高瑞崗，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析［J］．中華普通外科雜志，2004，19（10）：599．