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    兒童毛細(xì)支氣管炎510例臨床分析

    2013-07-21 06:52:54西安市兒童醫(yī)院西安710003史艷平
    陜西醫(yī)學(xué)雜志 2013年2期
    關(guān)鍵詞:白三烯特鈉毛細(xì)

    西安市兒童醫(yī)院(西安710003) 張 群 史艷平

    毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時期常見的與病毒感染相關(guān)的喘息性疾病。主要由呼吸道合胞病毒(RSV)[1]所引起。此病常見于2歲以內(nèi),尤其是6個月以內(nèi)的小嬰兒。本文分析了2009年1月至2011年12月西安市兒童醫(yī)院住院治療的510例毛細(xì)支氣管炎患兒的臨床資料,旨在探討毛細(xì)支氣管炎的臨床特點及治療方案,現(xiàn)報道如下。

    臨床資料

    1 一般資料 510例毛細(xì)支氣管炎患兒,均符合文獻(xiàn)[2]中毛細(xì)支氣管炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。男319例(62.55%),女191例(37.45%),男女比例為1.67∶1。年齡最小1個月,最大24個月,平均年齡5個月,1~5個月發(fā)病63.5%,6~12個月發(fā)病24.3%,13~24個月發(fā)病12.2%。在每年11月至次年3月發(fā)病,約占75%;4~10月發(fā)病,約占25%。

    2 臨床癥狀及體征 所有病例均急性起病,約有65%患兒有接觸呼吸道感染的病史。上呼吸道感染后2~3d出現(xiàn)持續(xù)性的干咳,發(fā)作性的喘憋、呼吸困難,病情輕重不等。約40%患兒有發(fā)熱,體溫高低不一,以低熱多見,占80%以上;發(fā)熱持續(xù)時間短,約3.4±0.8d。所有患兒均在病初出現(xiàn)氣喘,氣喘多在3~5d內(nèi)逐漸加重,氣喘以晨起及夜間為著,活動后加重。小嬰兒以口吐泡沫、氣喘為主,伴有煩躁哭鬧、喂養(yǎng)困難、夜休及食納差等特點。肺部叩診過度清音,聽診可聞及呼氣性哮鳴音伴呼氣相延長,稍后兩肺出現(xiàn)中細(xì)濕性啰音。

    3 輔助檢查 ①血清RSV-Ig M抗體陽性率38.9%;部分合并腺病毒感染,約占5%;流感病毒、副流感病毒、鼻病毒感染12.6%;肺炎支原體感染8.4%;其他未檢出者占35.1%。②痰培養(yǎng):痰培養(yǎng)陽性率15.8%。可見有多種不同細(xì)菌生長:肺炎鏈球菌5.1%、表皮葡萄球菌4.7%、流感嗜血桿菌4.0%、其他2.0%。③血液檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)一般不超過12.5×109/L,白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)或稍有降低的占80.6%;且以分類淋巴細(xì)胞為主;CRP正常74.6%,有不同程度升高25.4%;轉(zhuǎn)氨酶升高106例(20.78%)(行乙肝系列、丙肝抗體及CMV抗體檢查除外乙型肝炎、丙型肝炎及CMV感染);心肌酶升高83例(16.27%);低鈉、低鉀45例(8.82%)。④血氣分析:186例患兒行血氣分析檢查中發(fā)現(xiàn)144例(77.42%)異常,71例(13.92%)合并有Ⅰ型呼吸衰竭,83(16.27%)例合并有Ⅱ型呼吸衰竭。重癥患兒多集中在1~3月齡的小嬰兒,占80.5%,其中早產(chǎn)兒、低出生體重兒、營養(yǎng)不良兒、并存有先天性心臟病、佝僂病占重癥病例的70%以上。⑤胸片、胸部CT檢查示:肺紋理增粗55.3%、伴有不同程度的梗阻性肺氣腫40.6%、表現(xiàn)雙肺斑片影改變30.2%、間質(zhì)性改變14.5%;胸部CT提示多發(fā)節(jié)段性肺炎樣改變占21.7%。

    4 治療方案 患兒入院后予常規(guī)干擾素抗病毒、呼吸道霧化吸入布地奈德、硫酸沙丁胺醇、異丙托溴銨液及靜滴琥珀酸氫化可的松抗炎平喘、吸氧、靜脈補液等對癥支持治療。合并呼吸衰竭[2]的重癥毛細(xì)支氣管炎采用呼吸道霧化后即予拍背吸痰對癥治療。部分年齡大于6個月者口服白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉減輕氣道高反應(yīng)性治療。60例合并有呼吸衰竭或心力衰竭[2]的加用靜脈用丙種球蛋白(IVIG)支持治療。

    5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間均數(shù)比較用t檢驗;計數(shù)資料:不同年份重癥例數(shù)及治愈率比較,采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    50例年齡大于6個月的患兒,在獲得患兒家長知情同意后于入院第2天加用白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉4 mg,每晚1次口服,連服10~15d治療與同期住院的50例未行此治療的毛細(xì)支氣管炎患兒比較:喘息緩解時間及住院時間均明顯有縮短 (見表1)。60例合并呼吸衰竭或心力衰竭的重癥毛細(xì)支氣管炎入院當(dāng)天或第2天加用靜脈用丙種球蛋白(IVIG)靜滴400 mg/kg·d,連用3~5d治療,與同期住院的60例未行此治療的重癥毛細(xì)支氣管炎患兒(家長因為經(jīng)濟原因或其它原因拒絕應(yīng)用IVIG)比較:喘息緩解時間及住院時間均有縮短(見表2)。近3年不同年份毛細(xì)支氣管炎的轉(zhuǎn)歸(見表3)。510例毛細(xì)支氣管炎患兒,治愈457例,好轉(zhuǎn)47例,死亡6例。其中2009年重癥病例38例,死亡1例;2010年重癥病例47例,死亡2例;2011年重癥病例69例,死亡3例。3年間,重癥病例逐年增多(χ2=10.71,P<0.05),治愈率逐年降低(χ2=6.63,P<0.05),病死率呈上升趨勢,平均治愈率為89.60%,平均病死率1.17%。

    表1 兩組患兒喘息緩解時間及住院時間比較 (±s,d)

    表1 兩組患兒喘息緩解時間及住院時間比較 (±s,d)

    組別 n 緩解時間(d) 住院時間(d)對照組 50 8.7±0.8 12.5±0.7治療組 50 5.6±0.5 8.8±0.4 t 值 4.16 5.12 P<0.01 <0.01

    表2 兩組患兒喘息緩解時間及住院時間比較(,d)

    表2 兩組患兒喘息緩解時間及住院時間比較(,d)

    組別 n 緩解時間(d)住院時間(d)轉(zhuǎn)PICU插管 死亡對照組治療組t值P 60 60 9.6±0.6 6.5±0.4 4.04<0.01 12.5±0.8 9.5±0.7 5.25<0.01 50 20

    表3 近3年不同年份毛細(xì)支氣管炎的轉(zhuǎn)歸

    討 論

    510例病例行血常規(guī)檢查示80.6%白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)或稍有降低,且分類以淋巴細(xì)胞為主;CRP 74.6%正常;較符合一般病毒感染后血象及CRP變化情況。但值得注意的是,一般認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎多系呼吸道合胞病毒感染所致,本組血清RSV-Ig M抗體陽性率僅為38.9%;部分合并腺病毒感染,約占5%;流感病毒、副流感病毒、鼻病毒感染12.6%;肺炎支原體感染8.4%;其他未檢出者占35.1%。和國外資料[3]的45%~75%的毛細(xì)支氣管炎由RSV感染所致以及首都兒科研究所報道為58%比較,合胞病毒感染率降低,肺炎支原體感染率上升,未檢出者較多。目前呼吸道合胞病毒(RSV)仍是引起毛細(xì)支氣管炎的主要病原,但不典型病原增加,提示除了常見病原外,是否還存在其他新發(fā)的非典型病原。尚需臨床進(jìn)一步研究。

    輕癥毛細(xì)支氣管炎356例(69.80%)對一般常規(guī)治療反應(yīng)好,恢復(fù)快,療程短,約6~8d痊愈。154例(30.19%)重癥毛細(xì)支氣管炎病情危重,病程長,恢復(fù)較慢。重癥患兒多集中在1~3月齡的小嬰兒,多為早產(chǎn)兒、低出生體重兒、營養(yǎng)不良兒、并存有先天性心臟病、佝僂病患兒。危重的32例(6.28%)既有呼吸衰竭又有心力衰竭。合并心力衰竭的的32例行心臟B超檢查均證實有不同程度的先天性心臟病(房間隔缺損、室間隔缺損、法絡(luò)四聯(lián)征、動脈導(dǎo)管未閉及肺動脈高壓等)。毛細(xì)支氣管炎的合并癥主要表現(xiàn)為呼吸衰竭和心力衰竭,部分合并有肝功能異常、心肌損害、電解質(zhì)紊亂。心肌損害的予維生素C、果糖營養(yǎng)心肌治療約2周心肌酶可恢復(fù)正常。肝功能恢復(fù)較慢,予常規(guī)的口服肌苷片、肝泰樂片等保肝降酶治療約需3~4周肝酶恢復(fù)正常。提示毛細(xì)支氣管炎可合并有多臟器的損害。

    毛細(xì)支氣管炎的病變主要侵及直徑為75~300μm的細(xì)支氣管,病毒侵入細(xì)支氣管的上皮細(xì)胞,引起上皮細(xì)胞壞死,細(xì)支氣管和小血管周圍淋巴細(xì)胞侵潤,黏膜及黏膜下層充血、水腫、腺體增生,黏液分泌增多,上皮細(xì)胞脫落,形成栓子,部分或完全堵塞官腔,導(dǎo)致肺氣腫、肺不張,氣管阻力增加和通氣、血流灌注比例失調(diào)?;谝陨喜±?,本文510例患兒均采用空氣壓縮泵氧驅(qū)動呼吸道霧化吸入治療(吸入用布地奈德、硫酸沙丁胺醇及異丙托溴銨)對喘憋均有不同程度的緩解。對合并有呼吸衰竭的重癥毛細(xì)支氣管炎采用呼吸道霧化后即予拍背吸痰,及時清理呼吸道對癥治療,喘憋癥狀改善明顯。因此類患兒呼吸道平喘霧化后痰液增多,但此時立即予拍背吸痰,重視清理呼吸道分泌物,可以明顯減輕因痰阻導(dǎo)致的喘憋癥狀,連用3~5d可以明顯縮短氣促、氣喘、呼吸困難的癥狀;縮短肺部濕性啰音消失的時間。另外,此類患兒應(yīng)注意多飲水、注意補液、亦可床頭放置加濕器,均可促進(jìn)粘痰稀釋,利于排出。

    白三烯是喘息性疾病發(fā)病機制中重要的炎性介質(zhì)之一[4-5]。 白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉作為2006 GINA推薦的治療方法之一,在哮喘治療方面已取得了良好的效果。目前已明確,孟魯司特鈉對哮喘具有肯定的臨床療效,。許多研究均發(fā)現(xiàn),感染RSV后呼吸道局部和(或)體液中半胱氨酰白三烯(Cys-LTs)水平明顯升高,Cys LTs合成和分泌增加是感染誘發(fā)喘息的重要機制之一[6]。孟魯司特鈉對Cys LTs受體有高度的親和性和選擇性,能有效地抑制白三烯與受體結(jié)合所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)。應(yīng)用孟魯司特鈉進(jìn)行干預(yù)治療,可以減少病毒相關(guān)喘息的發(fā)生。常規(guī)的孟魯司特應(yīng)用多為2歲以上的幼兒,我院對部分年齡大于6個月者口服白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉4 mg/d,10~15d,可減輕氣道高反應(yīng)性,有效緩解咳喘癥狀,效果顯著。與金小紅等[7]研究報道孟魯司特鈉治療呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎可有效改善臨床癥狀并縮短住院時間結(jié)果相同。中藥霧化吸入及丹參(凍干)粉針亦可用于小兒毛細(xì)支氣管炎的治療[8-9]。60例合并呼吸衰竭或心力衰竭的重癥毛細(xì)支氣管炎病例,采用早期加用靜脈用丙種球蛋白(IVIG)靜滴400 mg/kg·d,連用3~5d。療效確切,治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。與同期住院的60例未行此治療的重癥毛細(xì)支氣管炎比較:可有效的改善喘憋癥狀,縮短喘息時間及住院時間;降低氣管插管及死亡的病例數(shù)。分析原因:考慮可能與嬰幼兒呼吸系統(tǒng)解剖生理功能發(fā)育不完善;免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟;且現(xiàn)多認(rèn)為呼吸道病毒感染后機體細(xì)胞免疫及體液免疫均低下[10];使用靜脈用丙種球蛋白(IVIG)靜滴可以提高免疫力。丙種球蛋白(IVIG)含有抗細(xì)菌病原體和廣譜的抗病毒的Ig G抗體,Ig G抗體是一種具有抗體活性的蛋白質(zhì),含有較多的免疫球蛋白,具有與炎癥性細(xì)胞因子相對抗、中和病毒、減輕自身組織壞死等作用,與機體免疫反應(yīng)關(guān)系密切。它可以增強機體抗感染的能力,從而具有免疫調(diào)節(jié)作用。此外,IVIG在病毒感染的治療中具有抗病毒藥物的協(xié)同作用。除此之外,IVIG可以減少因應(yīng)用大劑量激素之后導(dǎo)致的免疫力急劇下降而導(dǎo)致的感染合并癥[11]。另外,有資料報道,大劑量的IVIG還具有免疫抑制的功能,可抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng),降低白細(xì)胞介素水平,防止呼吸道高反應(yīng)性的發(fā)生,李宏等[12]研究報道大劑量IVIG對防治毛細(xì)支氣管炎日后發(fā)展成哮喘有一定療效。故建議對重癥、危重癥患兒早期使用靜脈用丙種球蛋白(IVIG)靜滴治療,改善癥狀,減少并發(fā)癥,縮短病程。

    比較近3年不同年份毛細(xì)支氣管炎的轉(zhuǎn)歸 (見表3)。510例毛細(xì)支氣管炎患兒,治愈457例,好轉(zhuǎn)47例,死亡6例。其中2009年重癥病例38例,死亡1例;2010年重癥病例47例,死亡2例;2011年重癥病例69例,死亡3例。3年間,重癥病例逐年增多,治愈率逐年降低,病死率呈上升趨勢,平均治愈率為89.60%,平均死亡率1.17%。目前存在:毛細(xì)支氣管炎病情越來越重;重癥病例逐年增多;痙咳患兒如百日咳綜合征、合并肺炎支原體感染、細(xì)菌感染增多;未檢出病原增多;住院時間延長;予積極常規(guī)及綜合治療后仍有少部分患兒治療效果差的現(xiàn)象。是否與不典型病原及新發(fā)病原有關(guān);與機體免疫功能低下、早產(chǎn)兒增多、空氣污染、被動吸煙、人工喂養(yǎng)有關(guān);是否與合并有其它感染有關(guān),還待進(jìn)一步研究。

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