45例膀胱癌手術(shù)患者的系統(tǒng)化臨床護理并資料分析

趙曉蓓,張淑杰,代曉鈴

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一泌尿外科,遼寧沈陽,110004)

膀胱癌是臨床常見的惡性腫瘤,研究[1]報道,全世界男性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病順位的第6位,女性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病順位的10位以后。在中國,男性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第8位,女性居第12位。如不接受治療或治療滯后,大多數(shù)患者生存期不到2年。手術(shù)切除一直是膀胱癌的臨床首選治療方法[2],通常采用根治性膀胱全切回腸代膀胱術(shù),大部分患者需進行泌尿造口術(shù)[3]。為有效減少膀胱癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥并提高手術(shù)質(zhì)量,作者從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后密切監(jiān)護、管道護理等多個維度對本院部分行膀胱全切回腸代膀胱手術(shù)患者的臨床護理資料進行了回顧性分析,旨在規(guī)范圍術(shù)期護理措施和改進護理質(zhì)量,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院泌尿外科2011年1月—2013年1月收治的膀胱癌患者45例,其中男26例,女19例,年齡37～61歲,平均(51.3±7.4)歲。所有患者均有不同程度的肉眼血尿,1例患者伴排尿困難,3例患者伴膀胱刺激癥狀;病程5～14個月,平均(9.4±2.4)個月。所有患者均經(jīng)病理檢查證實為膀胱癌,其中移行細胞癌37例,鱗狀細胞癌6例,腺癌2例;術(shù)前分期、分級:T1G 423例,T3G 213例,T2G 29例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均具備膀胱全切、尿流改道手術(shù)適應(yīng)癥,均接受了根治性膀胱全切、回腸代膀胱手術(shù)治療(Brieker′s operation)[4]。手術(shù)方式按Hautmann進行,具有內(nèi)壓低、容量大、可實現(xiàn)正位排尿的優(yōu)點。

2 系統(tǒng)化護理措施

2.1 術(shù)前護理

①術(shù)前檢查與評估。完善術(shù)前各相關(guān)檢查,了解患者術(shù)前情況,糾正貧血及其他臟器疾病,并給予高蛋白、營養(yǎng)豐富、易于消化的飲食,調(diào)整患者身體達最佳狀態(tài),使之能安全、順利地接受手術(shù)。②術(shù)前心理護理。由于膀胱全切后,會由回腸代替膀胱功能,患者排尿改變,術(shù)后需終生攜帶集尿袋生活,很多患者會產(chǎn)生巨大的心理壓力,尤其是教育程度高的年輕患者[5];老年患者多數(shù)會擔(dān)心經(jīng)濟情況,同時對死亡及手術(shù)的痛苦產(chǎn)生恐懼。針對上述情況,護理人員須通過親切的言語、關(guān)心體貼的行為和良好的儀表等增強患者對醫(yī)護人員的信任及依賴,并耐心細致向患者講解手術(shù)治療的必要性、疾病的相關(guān)知識以及術(shù)前、術(shù)后的注意事項等,消除患者的思想顧慮,根據(jù)患者的經(jīng)濟承受能力選擇適當(dāng)?shù)膫€體化藥物治療方案,以穩(wěn)定患者情緒,使患者積極配合手術(shù)及術(shù)后自我護理。③術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前5 d給予半流質(zhì)飲食,術(shù)前3 d給予全流質(zhì)飲食,同時應(yīng)用抗生素預(yù)防腸道感染,如慶大霉素、甲硝唑等;術(shù)前 12 h禁食、術(shù)前晚清潔灌腸,術(shù)前4 h禁水,手術(shù)當(dāng)日生理鹽水灌腸,留置胃管實施胃腸減壓,術(shù)前0.5 h輸抗生素和補充液體。

2.2 術(shù)后護理

①生命體征監(jiān)測與病情觀察。術(shù)后密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度等生命體征,記錄24 h出入量;密切觀察造口周圍皮膚情況,查看有無破損、紅疹等,使用與造口底盤大小相適應(yīng)的腹帶,既固定底盤又防止摩擦皮膚,延長造口底盤的使用壽命。②飲食護理。術(shù)后嚴(yán)格禁食、水,給予腸外營養(yǎng),維持電解質(zhì)平衡,腸蠕動恢復(fù)后給予流質(zhì)食物,忌硬、生冷、刺激性食物。③圍管道護理?；颊咝g(shù)后留置引流管、胃管等數(shù)量較多,護士應(yīng)加強導(dǎo)管護理,加強引流管的護理,保持引流暢通,護理操作時嚴(yán)格無菌,各引流管盡早拔除,防止感染的發(fā)生。引流袋每日更換,引流管口隔日換藥1次,保持清潔,防止感染。同時,每日用5%碳酸氫鈉注射液和0.02%的碘附溶液交替沖洗新膀胱,每次沖洗量以30 mL為宜[6],沖洗過程注意觀察患者反應(yīng),不可用力過猛,開始時每天沖洗5～6次,如分泌物較多可增加沖洗次數(shù),以后膀胱沖洗次數(shù)可逐漸減少為每天1～2次。此外,尿道造口周圍皮膚用溫水清洗,使用柔軟毛巾或衛(wèi)生紙擦拭,避免用力過猛而損傷皮膚[7]。每日向患者及家屬宣教術(shù)后注意事項及各引流管的引流情況,以取得患者配合,促進疾病恢復(fù)。④并發(fā)癥的預(yù)防。術(shù)后每日給患者叩背、翻身,促進痰液排出,可遵醫(yī)囑給予霧化吸入、祛痰劑等,避免著涼,防止肺部感染,必要時遵醫(yī)囑給予抗生素。積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,術(shù)后留意患者是否有上腹不適、惡心、嘔吐等癥狀,警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[7],可酌情給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防,做好患者的心理疏導(dǎo),緩解其緊張情緒。⑤造口處局部護理。術(shù)后每日用生理鹽水棉球擦洗造口處黏膜3次,然后用凡士林紗布保護黏膜;造口周圍皮膚用氧化鋅軟膏外敷,以防尿液浸漬后發(fā)生糜爛;每周用小拇指戴消毒指套后過腹壁全層擴張造瘺口1次,以防造口狹窄[8]。⑥新膀胱功能鍛煉。因回腸壁比較薄,擴張后張力下降,功能較膀胱逼尿肌差,易出現(xiàn)尿潴留。研究[9]表明,新膀胱功能的訓(xùn)練有助于患者恢復(fù)正常排尿功能。為此本院建立了一套生物反饋療法,術(shù)后3周開始有意識地做提肛運動,幫助患者進行新膀胱功能鍛煉,具體方法是:向患者講明新膀胱自我護理的重要性,教會患者掌握自主排尿的方法,囑患者通過增加腹壓促進排尿,待膀胱完全愈合后,囑患者多飲水并適當(dāng)憋尿,提高新膀胱的伸縮性,并逐漸養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣,防止術(shù)后溢尿;教導(dǎo)患者根據(jù)呼吸頻率有意識收縮尿道括約肌和腹肌,培養(yǎng)患者養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣,夜間可設(shè)置鬧鐘喚醒患者排尿[10];借助肌電生物反饋治療儀[11],采用計算機分析系統(tǒng)準(zhǔn)確分析、測量盆底肌表面肌肉的收縮電信號,通過顯示器以趨勢線形式表示出來,患者可結(jié)合生物反饋治療儀傳遞的信號進行提肛鍛煉。⑥預(yù)防壓瘡。建立翻身卡,定時翻身,給患者使用氣墊床等[12]。

2.3 出院宣教

出院前,囑患者2個月后復(fù)診。平時注意勞逸結(jié)合,注意補充鐵劑及維生素B12,并給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食;養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣,最好2～3 h排尿1次;每日用0.05%碘附溶液清洗尿道外口,保持局部清潔。

2.4 遠期隨訪

尿道改造后,上尿路及回腸膀胱等任何部位發(fā)生病變均可形成梗阻,繼發(fā)尿路結(jié)石或尿路感染,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎積水。每2、4、6、8月份通過電話形式對患者進行回訪,了解患者自我護理情況,并叮囑患者及時復(fù)診行尿常規(guī)、B超等檢查。

2 結(jié) 果

本組45例患者均安全度過圍術(shù)期,期間發(fā)生尿失禁6例,發(fā)生率為13.33%,經(jīng)逐步調(diào)試后術(shù)后均能自主排尿。隨訪8個月,發(fā)生慢性尿潴留3例,占6.67%,發(fā)生新膀胱輸尿管反流1例,占2.22%,無感染病例發(fā)生。45例患者中,共計發(fā)生并發(fā)癥10例,發(fā)生率為22.22%。所有患者均順利出院,住院時間13～21d,平均(17.4±2.6)d。

3 討 論

全膀胱切除后需要進行尿路改道,這是一種安全的但不可控的永久性尿流改道術(shù),做好圍術(shù)期的護理對于減少手術(shù)并發(fā)癥與提高術(shù)后患者生活質(zhì)量意義重大[13]。通過對45例膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)患者的手術(shù)護理觀察,作者得出以下護理經(jīng)驗與體會:①術(shù)前心理護理及充分的溝通可緩解患者緊張、焦慮情緒,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,提高患者的自我照顧能力[14]。本院采取座談會、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置宣傳欄等形式對患者進行術(shù)前宣教,效果良好。②術(shù)后密切觀察引流液性質(zhì)、顏色及量,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。其中尿道造口的護理很關(guān)鍵,護理實踐中必須密切觀察造口周圍皮膚血運情況,保持造口周圍皮膚干燥,及時更換敷料;為防止皮膚摩擦并延長造口底盤使用壽命,本院使用與底盤相適應(yīng)的腹帶,效果很好。③術(shù)后造口周圍皮炎發(fā)生較多,原因主要是粘膠過敏、尿液刺激、造口袋使用時間過長或更換過勤導(dǎo)致[15],可對癥給予相應(yīng)處理。④造口狹窄可定期擴展,一般每1～2周擴張尿道造口1次,方法是用小拇指戴消毒指套后,涂抹潤滑劑如石蠟油,插入造口左右旋轉(zhuǎn)2～3 min,此操作可長期進行,如有少量出血提示造口擴開。⑤膀胱灌注后,應(yīng)囑患者以仰臥位、俯臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位各保持10 min,使藥液充分與新膀胱黏膜接觸,并到達新膀胱各個部位,從而促進新膀胱的調(diào)試[16]。

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