術(shù)前腰大池置管引流在后顱窩占位切除術(shù)中的意義

西安市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 （西安710002） 崔 健 劉 旭

后顱窩占位手術(shù)中，有兩種主要的手術(shù)方式：經(jīng)正中入路及乙狀竇后入路，但是兩種手術(shù)方式均要求手術(shù)視野的顯露，可以說因手術(shù)視野的顯露而要求手術(shù)的方式。我科2008年5月至2011年1月，對后顱窩占位患者術(shù)前行腰大池置管引流，發(fā)現(xiàn)可增加手術(shù)視野的顯露，取得滿意的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組69例，男43例，女26例，年齡11～53歲，平均37．8歲，病程2個(gè)月至10年，平均16．8±5．2月。主要臨床表現(xiàn)：CushingⅡ型綜合征53例，Ver net綜合征7例，環(huán)枕區(qū)綜合征9例。頭顱CT冠狀位薄層掃描及正中矢狀位成像、頭部MRI掃描確診為后顱窩占位。術(shù)后病理診斷：聽神經(jīng)瘤49例，膽脂瘤5例，膠質(zhì)瘤7例，腦膜瘤4例，畸胎瘤1例，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤1例，髓母細(xì)胞瘤1例，小腦轉(zhuǎn)移瘤1例。

2 腰大池置管引流操作方法 全身麻醉后，選擇L3、L4椎間隙穿刺置管引流，椎間隙穿刺，成功后先測壓，如果壓力≥200 mm H20，則緩慢放出腦脊液至壓力＜200 mm H20，再用16號腰穿針穿刺入腰大池，向前置入配套腦脊液分流管，在腰大池內(nèi)向顱腦方向置入深度約8～10c m，接延長管和無菌引流袋，先放出10～25 ml腦脊液，調(diào)節(jié)引流管最高點(diǎn)距床面的高度（15～20c m），控制引流速度和引流量。持續(xù)腰大池腦脊液引流，引流出腦脊液清亮或淡黃色時(shí)拔管，平均引流時(shí)間5～7d。

3 手術(shù)方法 53例行經(jīng)乙狀竇后入路后顱窩占位切除術(shù)［1－2］：全身麻醉后，根據(jù)顱骨乙狀竇后手術(shù)進(jìn)路骨窗定位結(jié)果，制作1～2c m骨窗，切開硬腦膜，向后壓迫小腦，沿巖骨后面導(dǎo)人直徑4 mm，0°、30°、70°Str yker內(nèi)鏡，暴露并觀察橋腦小腦角區(qū)有關(guān)結(jié)構(gòu)：面神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、小腦下前動(dòng)脈、小腦下后動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈、巖上竇、巖下竇、巖上靜脈（Dandy靜脈）等，判斷占位部位，并切除占位。16例行正中入路后顱窩占位切除術(shù)：全身麻醉后，正中入路，硬腦膜切開，在顯微鏡下打開枕大池，判斷占位部位，并切除占位。

結(jié) 果

患者在全麻成功后，行腰大池置管引流術(shù)并測顱內(nèi)壓，根據(jù)后顱窩占位生長部位決定患者的手術(shù)方式，術(shù)中在剪開硬腦膜前可根據(jù)顱內(nèi)壓的情況放出腦脊液約10～25 ml左右，術(shù)中可根據(jù)情況繼續(xù)引流腦脊液，顱內(nèi)壓降低，手術(shù)視野顯露增大，經(jīng)乙狀竇后入路后顱窩占位切除術(shù)全切腫瘤49例，次全切腫瘤4例，腫瘤全切率均達(dá)到92．45%。正中入路后顱窩占位切除術(shù)全切腫瘤15例，次全切1例，腫瘤全切率均達(dá)到96．15%。兩種手術(shù)入路的腫瘤全切率均達(dá)到92．75%，并無一例腦脊液漏及顱內(nèi)感染。隨訪6個(gè)月，69例后顱窩占位切除術(shù)后患者均無腦積水的發(fā)生。

討 論

腰大池置管引流術(shù)在我國治療蛛網(wǎng)膜下腔出血中現(xiàn)常規(guī)普及應(yīng)用，效果明顯，但后顱窩占位切除術(shù)中應(yīng)用腰大池置管引流在國外被普及應(yīng)用，國內(nèi)仍在探討之中。后顱窩占位切除術(shù)中應(yīng)用腰大池置管引流有明顯優(yōu)點(diǎn)：①腰大池置管引流在后顱窩占位切除術(shù)前可以了解患者顱內(nèi)壓的情況，以改變顱內(nèi)壓力。②在后顱窩占位切除術(shù)中，腰大池置管引流腦脊液是正常腦組織回縮，增加后顱窩占位的視野顯露，減少了因手術(shù)造成腦挫裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。在經(jīng)乙狀竇后入路手術(shù)中，腰大池置管引流明顯增加顯微術(shù)野的顯露，給后顱窩占位全切提供了條件。在正中入路手術(shù)中，腰大池置管引流可引流血性腦脊液，使正常腦組織回縮，減少了手術(shù)造成腦挫裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。③兩種入路手術(shù)，術(shù)后引流血性腦脊液，促進(jìn)血性腦脊液的盡快排出，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連和腦積水的發(fā)生［3－4］，降低腦血管痙攣并發(fā)腦缺血的發(fā)生率，降低了經(jīng)正中入路后顱窩占位切除術(shù)術(shù)后腦脊液漏［5－8］及感染的發(fā)生率。腰大池置管引流血性腦脊液，降低了術(shù)后頭痛，腦血管痙攣的發(fā)生率。④術(shù)后6個(gè)月的隨訪，無一例發(fā)生腦積水，血性腦脊液內(nèi)紅細(xì)胞易堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，造成吸收障礙，形成腦積水，腰大池置管引流術(shù)后5～7d充分引流血性腦脊液，引流量100～200 ml/d，是腦脊液快速清亮。⑤腰大池置管引流腦脊液減少了脫水藥物的應(yīng)用，減少了使用脫水藥物對腎功能的損害。⑥通過引流管取腦脊液標(biāo)本和經(jīng)鞘內(nèi)治療方便。但在治療中因注意個(gè)體化原則，老年病人要注意控制每日引流量，預(yù)防過度引流。本組中69例僅1例老人因過度引流導(dǎo)致雙側(cè)硬膜下積液，后控制腰大池外引流量100 ml/d左右，補(bǔ)液2000 ml/d，雙側(cè)硬膜下積液一周后吸收，未發(fā)生因過度引流導(dǎo)致顱內(nèi)出血。說明控制腰大池外引流量100 ml/d左右可防止過度引流，并起到治療作用。

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