1例肝癌伴門靜脈癌栓患者腹腔灌注化療的護(hù)理

劉 鵬，王 娜

原發(fā)性肝癌是我國(guó)較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，門靜脈主干及左右干癌栓是加重門靜脈高壓、導(dǎo)致上消化道出血、脾功能進(jìn)一步亢進(jìn)及消化不良致惡病質(zhì)的重要因素，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。肝癌伴門靜脈癌栓患者大多數(shù)已是晚期，易發(fā)生肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，被認(rèn)為是預(yù)后差的指標(biāo)之一。一般不主張全身靜脈化療。手術(shù)切除是目前治療肝癌伴門靜脈癌栓的主要治療方法[2]。由于患者處于肝硬化失代償期，存在低蛋白血癥及大量腹水，暫不考慮手術(shù)。腹腔灌注化療多見(jiàn)于卵巢癌[3]、晚期胃癌[4]及慢性盆腔炎等疾病的治療，療效較好，毒副作用小，患者耐受性好，操作簡(jiǎn)單、安全。2011￣11￣28筆者所在科收治1例肝癌伴門靜脈癌栓導(dǎo)致癌性腹水的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，49歲。反復(fù)乏力、腹脹2年余，加重伴雙下肢水腫15 d，于2011￣11￣28收入科。既往有乙型病毒性肝炎病史6年，于2011￣05診斷為肝占位，并行肝動(dòng)脈介入化療術(shù)1次。入院后完善各項(xiàng)檢查，肝臟MRI提示：①肝右葉后段占位；②脾大、腹水。彩超提示：肝癌，門靜脈栓子。診斷：①肝原發(fā)惡性腫瘤；②肝炎后肝硬化；③腹膜炎；④腹水；⑤門靜脈栓塞。

入院后給予抗炎、保肝、利尿、抑酸、人血白蛋白等藥物治療，同時(shí)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上給予適量放腹水緩解腹脹。患者腹脹臨時(shí)得到緩解，但很快腹脹再次出現(xiàn)，腹水難以消退。癌性腹水是惡性腫瘤晚期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)中位生存期由幾周至幾個(gè)月，1年生存期<10%[5]。腹腔灌注化療是治療癌性腹水的常見(jiàn)有效方法，可明顯改善晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。

2011￣12￣05患者開(kāi)始行腹腔積液置管引流術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療術(shù)。過(guò)程如下：患者取仰臥位，取髂前上棘與臍連線的中外1/3處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌洞巾，戴無(wú)菌手套，以2%的鹽酸利多卡因3 ml局部麻醉，持空心藍(lán)針沿穿刺點(diǎn)刺入皮膚，移行后垂直刺入腹腔，回抽有腹水，置入導(dǎo)絲，撤出空心藍(lán)針，沿導(dǎo)絲置入引流軟管，留置長(zhǎng)度為13 cm，撤出導(dǎo)絲。引流管外接三通，接引流袋，引流出腹水2000 ml。腹水為淡黃色，渾濁，呈乳糜樣。用透明敷貼固定引流管。引流結(jié)束后撤除引流袋，灌注藥物。甘露聚糖肽20 mg，地塞米松10 mg，氟尿嘧啶0.5 g配以0.9%生理鹽水輸入腹腔，卿三華等[6]研究證實(shí)5-氟尿嘧啶腹腔內(nèi)給藥2 h，腹腔內(nèi)藥物濃度是靜脈血濃度的288倍。輸畢封管，多頭腹帶加壓包扎。囑患者翻身1次/15 min，以利于藥物充分接觸腹腔。腹腔灌注1次/7 d，連用2次為1個(gè)療程。共進(jìn)行3個(gè)療程。復(fù)查腹水彩超、血常規(guī)及肝腎功能1次/2周。期間配合應(yīng)用止吐、保肝、人血白蛋白、利尿等藥物靜脈給藥。

患者化療后無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。化療計(jì)劃順利完成。腹圍由98 cm降至86c m，雙下肢水腫減輕，患者食欲增加。期間曾有發(fā)熱，但均未超過(guò)38℃，化療結(jié)束后體溫恢復(fù)正常。彩超顯示門靜脈栓子變小，腹水減少。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 腹腔灌注化療前向患者家屬講明操作過(guò)程及可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、肝腎損害、發(fā)熱等，消除其緊張及恐懼感，取得患者及家屬的理解，使患者能夠積極配合治療，減輕不良反應(yīng)。

2.2 灌注前的準(zhǔn)備 測(cè)量患者的體溫及血壓，抽血查血常規(guī)、血生化及凝血等指標(biāo)，餐后2 h囑患者排空小便?；熐敖o予泮托拉唑鈉40 mg靜脈滴注，用以抑酸、保護(hù)胃粘膜。備好化療藥物及生理鹽水、輸液器、注射器、無(wú)菌手套及消毒用品等。

2.3 灌注過(guò)程中的護(hù)理 配合醫(yī)師，嚴(yán)格無(wú)菌操作及三查七對(duì)原則，將輸液器連接到肝素帽上，控制液體的滴速<100滴/min，同時(shí)觀察患者的呼吸、脈搏及面色的改變，詢問(wèn)患者有無(wú)不適。藥物輸畢及時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)閥，防止氣體進(jìn)入腹腔。

2.4 灌注結(jié)束后的護(hù)理 給予多頭腹帶加壓包扎，整理床單位及用物。囑患者臥床休息6～8 h，并幫助患者灌注后2 h內(nèi)變換體位1次/15 min，左右翻身，使化療藥物均勻分布于腹腔，提高藥物療效[7]。囑患者不到公共場(chǎng)所，預(yù)防交叉感染。

2.5 腹水引流的護(hù)理 保持引流管道通暢，防止引流管受壓、反折、堵管、脫管，放腹水不超過(guò)3000 ml/次。做好穿刺處皮膚的護(hù)理，更換透明敷貼1次/3 d，消毒穿刺處皮膚。當(dāng)穿刺處皮膚發(fā)生紅腫、破潰、滲出時(shí)，及時(shí)消毒并更換敷貼。必要時(shí)拔出引流管，另選部位進(jìn)行置管。

2.6 化療后的護(hù)理 ①監(jiān)測(cè)患者的生命體征及胃腸道反應(yīng)：給予阿扎司瓊靜脈滴注，具有抑制惡心、嘔吐的作用；囑患者少食多餐，進(jìn)食高熱量、清淡易消化，半流質(zhì)食物，注意保持口腔衛(wèi)生；②化療期間患者出現(xiàn)陰囊水腫，將患者陰囊托起，防止破潰及感染；隨著治療過(guò)程進(jìn)展，陰囊水腫消失，雙下肢水腫減輕；③化療的不良反應(yīng)主要是腎毒性，用藥后應(yīng)給予充分水化，囑患者多飲水，輸液量不得少于3000 ml/d，輸液完畢給予速尿40 mg靜脈注射，增加尿量，減輕腎臟毒性；④化療后定期檢查血象，當(dāng)白細(xì)胞＜4×109/L，血小板＜80×109/L時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。

腹腔穿刺置管引流聯(lián)合腹腔灌注化療治療肝癌伴門脈癌栓，配合系統(tǒng)化護(hù)理，手術(shù)創(chuàng)傷小，化療的不良反應(yīng)少，痛苦小，療效好，易于患者及家屬接受，提高了患者的生命質(zhì)量。腹腔灌注前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理，確保了該治療方法的順利進(jìn)行。

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[4]張 利，林 莉，徐 敏.多西紫杉醇腹腔灌注治療晚期胃癌療效及其護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，17（1）：17.

[5]周際昌.實(shí)用內(nèi)科腫瘤學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.95.

[6]卿三華，周錫庚.高劑量大容積5-FU腹腔化療藥代動(dòng)力學(xué)和療效實(shí)驗(yàn)觀察[J]. 中國(guó)腫瘤臨床，1996，23(1)：2.

[7]諶永毅，馬雙蓮.實(shí)用?？谱o(hù)士叢書（腫瘤科分冊(cè)）[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2008，124：47.