杜 瑩,毛海洲,劉新鳳,任 靜
食管癌患者多數(shù)首發(fā)癥狀是吞咽困難[1],確診時(shí)常已失去手術(shù)機(jī)會(huì)而不得不進(jìn)行姑息治療。金屬覆膜支架置入術(shù)用于食管癌的姑息治療目前已經(jīng)普遍開展,可以改善患者的吞咽困難癥狀,并能使生活質(zhì)量得到改善,已在臨床上廣泛應(yīng)用[2]。2007—2011年筆者所在科采用金屬覆膜支架置入術(shù)80例,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。
1.1 一般資料 本組80例。男50例,女30例;年齡42~78歲,平均60歲。均為晚期食管癌患者。
1.2 治療器械 電子胃鏡為Olympus GIF-H260型,覆膜支架選用的是南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司的食管支架,直徑18~20 mm,上端喇叭口樣擴(kuò)大或兩端球頭樣擴(kuò)大,長度有6、8、10、12、14、16、18 cm 7 種,均為覆膜支架。 其它器械還有食管支架專用釋放系統(tǒng)及吸引器、超滑導(dǎo)絲、交換導(dǎo)絲、6F導(dǎo)管,探條或球囊擴(kuò)張器。
1.3 食管支架置入方法 根據(jù)治療前檢查確定無明顯禁忌證。鏡身能通過狹窄部位者在進(jìn)鏡過程中確定狹窄部位及長度,鏡身不能通過者食管造影了解狹窄程度及長度,根據(jù)病變的長度和部位來選擇相應(yīng)的支架。術(shù)前30 min肌肉注射地西泮和山莨菪堿?;颊哐雠P在操作臺(tái)上,口咽部噴霧麻醉,除去假牙,放置牙墊,頭偏向左側(cè)。鏡身達(dá)食管癌狹窄上段,經(jīng)口腔送入導(dǎo)絲,將支架釋放器沿導(dǎo)絲送入,超過狹窄段或瘺口處,仔細(xì)調(diào)整使支架的兩端超出狹窄段兩端2 cm為宜,釋放支架,攝片記錄食管支架的位置。對于嚴(yán)重狹窄者將導(dǎo)絲通過狹窄段后,引入擴(kuò)張器,適當(dāng)擴(kuò)張狹窄段,然后再放置支架。24 h后做食管造影,了解支架位置及擴(kuò)張情況和食管通暢及瘺口封閉情況。確認(rèn)支架通暢后開始進(jìn)流質(zhì),并觀察進(jìn)食有無嗆咳、吞咽梗阻有無改善。
1.4 結(jié)果 本組共置入支架80枚,所有支架均于X線下一次釋放成功,支架放置成功率達(dá)100%。本組術(shù)后出現(xiàn)疼痛、異物感12例,大出血1例,支架移位4例,反流性食管炎8例,食物嵌頓1例,經(jīng)積極處理與精心護(hù)理,效果滿意。
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助做好各項(xiàng)檢查、標(biāo)本采集,做上消化道鋇餐或內(nèi)鏡檢查,明確診斷并確定食管狹窄的程度、長度、位置和有無合并瘺,以確定采用支架的類型、長度和內(nèi)徑。根據(jù)病變長度選擇合適的支架、對比劑等。
2.1.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前12 h禁食、禁飲,食管潴留物較多時(shí)用鼻胃管吸出,以免術(shù)中誤吸入呼吸道,做好碘過敏試驗(yàn),術(shù)前排空膀胱,將貴重物品交給家屬等。
2.1.3 心理護(hù)理 因不能進(jìn)食,多數(shù)患者處于憂郁、恐懼或者絕望狀態(tài),對支架置入治療方法表示懷疑。因此,護(hù)士應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)及復(fù)雜的心理過程,給予相應(yīng)的護(hù)理措施,要熱情、耐心解答患者的問題,提供成功病例的聯(lián)系方式,以便患者之間交談和了解病情的改善、術(shù)后感覺等情況,增強(qiáng)患者及家屬對治療的信心。
2.2 術(shù)中配合 患者進(jìn)入治療室后,護(hù)士耐心向患者解釋操作過程和配合要點(diǎn),以取得合作。并將患者置于操作臺(tái),取左側(cè)臥位,雙手置于身體兩側(cè),墊好枕頭,保持舒適體位。檢查口腔,去掉假牙,必要時(shí)拔除松動(dòng)的牙齒。建立靜脈通路,以便術(shù)中給藥,備好急救器材。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,并嚴(yán)密觀察病情變化,對年老體弱者,特別注意脈搏、血壓、面色、呼吸等變化情況,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 并發(fā)癥觀察與護(hù)理 ①疼痛和異物感:患者因疼痛懼怕咳嗽,可適當(dāng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑,在其咳嗽時(shí)可按住患者的胸部減輕其疼痛,術(shù)后口服10%葡萄糖注射液500 ml+2%利多卡因5 ml+慶大霉素16萬U+地塞米松10 mg,以消除在食管擴(kuò)張成形術(shù)及支架置入后引起的咽部食管炎癥反應(yīng);②出血:球囊擴(kuò)張可使狹窄段黏膜發(fā)生不同程度的損傷,出現(xiàn)輕微疼痛和少量出血,但若出血量較多、疼痛較重時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理,同時(shí)密切觀察血壓、脈搏變化,并做好心理護(hù)理,解除焦慮及恐懼心理,使其情緒穩(wěn)定,禁食;若出現(xiàn)大出血,立即給予股靜脈穿刺快速靜脈補(bǔ)充平衡液、輸血、止血?jiǎng)?、心電監(jiān)護(hù)、吸氧,使出血得到有效控制;③支架移位:支架移位是較常見的并發(fā)癥,可移出病變部位,重者可脫入胃內(nèi),上端病變可經(jīng)口脫出,向上移位可表現(xiàn)為喉部異物感、窒息感,向下多表現(xiàn)為吞咽困難重新出現(xiàn),要注意患者的進(jìn)食情況,近期內(nèi)突然出現(xiàn)進(jìn)食困難應(yīng)警惕內(nèi)支架滑脫,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,對出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者,可用內(nèi)窺鏡取出重新放置;④反流性食管炎:指導(dǎo)患者少食多餐,飯后宜散步,忌煙、酒、濃茶、高脂飲食和甜食等,睡前避免過飽,進(jìn)食后抬高床頭30°;根據(jù)病情給予胃黏膜保護(hù)劑;⑤食物嵌頓:進(jìn)食大塊食物或者高纖維素食物后突發(fā)性吞咽不暢或不能下咽,多數(shù)是因?yàn)槭澄锴额D在支架上;在內(nèi)鏡下推下食物,或者用齒鉗搗碎取出;⑥穿孔、破裂:是消化道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥;若出現(xiàn)局部疼痛明顯、胸悶、氣短、呼吸困難等,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理,否則會(huì)導(dǎo)致縱隔膿腫或血腫,甚至引起病死等嚴(yán)重后果[3]。
2.3.2 一般護(hù)理 ①術(shù)后臥床24~48 h;②術(shù)后心電監(jiān)護(hù),觀察生命體征、有無消化道出血或支架滑脫;③術(shù)后當(dāng)日給予抗生素預(yù)防感染,對癥治療。
2.3.3 飲食護(hù)理 ①首先認(rèn)真做好餐前指導(dǎo)、餐時(shí)監(jiān)督、餐后觀察,耐心指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)食,從進(jìn)水-流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-軟質(zhì)飲食;口服藥碾成粉劑服用[4];②進(jìn)食時(shí)取坐位或半坐臥位,細(xì)嚼慢咽、少量多餐、餐后多飲水,以沖洗殘留在支架上的食物;忌粘性食物,如糯米制的食物,禁冷食、冷飲;③纖維素豐富的食物,如韭菜、芹菜、肉類等應(yīng)加工成食糜,吞咽食團(tuán)要小于支架內(nèi)徑,防止纖維素包繞、牽拉造成支架變形、移位、脫落;④飯后不宜平臥,散步30 min,保持情緒穩(wěn)定,睡覺前2 h禁食,抬高頭部15~30°以減少食物反流。
2.3.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后勿吸煙、飲酒,忌刺激性的食物,保持生活有規(guī)律,勞逸結(jié)合,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,指導(dǎo)正確的飲食,復(fù)查X線片,了解食管狹窄擴(kuò)張改善情況,勿用力咳嗽,以免支架移位。定期復(fù)診,了解支架內(nèi)有無肉芽生長或突出,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
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[2]劉 輝,于 雙,李慶平,等.食管支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):101-103.
[3]鹿詠洪,張希全.食管狹窄球囊擴(kuò)張及內(nèi)支架治療的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(1):84.
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