食管癌賁門癌切除食管胃吻合器吻合術(shù)后吻合口出血8例分析

食管胃吻合口出血是食管癌、賁門癌切除術(shù)后少見并發(fā)癥，自從使用吻合器吻合以來，該并發(fā)癥有增加。自2000年1月至2012年11月，我們應(yīng)用食管胃吻合器行胸內(nèi)及腹內(nèi)食管胃吻合術(shù)610例，術(shù)后發(fā)生吻合口出血8例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組8例中，男6例，女2例，年齡45～70歲，平均57．5歲；中段食管癌術(shù)后5例，賁門癌術(shù)后3例。其中3例術(shù)后患者送回病房時胃管內(nèi)即可見新鮮血吸出，5例在術(shù)后監(jiān)護(hù)的6h內(nèi)胃管內(nèi)吸出新鮮血。

2 處理方法 8例均禁飲食、心電監(jiān)護(hù)，靜脈補(bǔ)充液體、輸血維持有效血容量。靜脈、肌肉注射止血藥，靜脈滴注0．9%氯化鈉注射液100ml＋洛賽克40mg，2次／d，并且用0．9%氯化鈉注射液1000～2000ml反復(fù)洗胃，吸出胃液清亮之后，經(jīng)胃管內(nèi)注入0．9%氯化鈉注射液20ml＋凝血酶1000U，夾閉胃管保留2h放開，負(fù)壓吸引2h后，再經(jīng)胃管注入0．9%氯化鈉注射液20ml＋云南白藥0．5g的混懸液，夾閉胃管保留2h放開負(fù)壓吸引。6h后上述方法再交替使用1次。每日如此，觀察24h～72h后，2例心率波動于80～90次／min，血壓波動于100～130／70～90mmHg，胃管內(nèi)抽出黃綠色胃液，再未嘔血，分別輸血2000ml及6000ml。余6例經(jīng)上述非手術(shù)治療的方法，2例胃管內(nèi)仍吸出新鮮血，3例嘔吐凝血塊及新鮮血，1例大便為新鮮血，均心率大于100次／min，血壓低于90／60mmHg。遂決定再次手術(shù)探查止血，經(jīng)原切口進(jìn)胸或進(jìn)腹拆開胃殘端，見殘胃腔內(nèi)較多凝血塊，清除凝血塊，沖洗干凈后，經(jīng)胃內(nèi)探查吻合口，證實(shí)吻合口處有活動性出血，予以全層間斷縫合止血。

3 結(jié) 果 本組8例中，2例經(jīng)非手術(shù)治療成功。6例非手術(shù)治療無效，再次手術(shù)探查，縫扎吻合口出血后痊愈出院。

討 論

食管胃吻合器，因其具有操作簡單、切割整齊、減少污染、縮短手術(shù)時間以及吻合口徑大小一致等優(yōu)點(diǎn)，逐漸在臨床上大量廣泛應(yīng)用，并且顯著降低了吻合口瘺的發(fā)生率，但是吻合口出血這一并發(fā)癥卻增加了。器械吻合術(shù)后吻合口出血發(fā)生率為0．25%～1．98%［1，2］，本組發(fā)生8例，占1．3%。結(jié)合文獻(xiàn)報道［3］其可能的出血原因?yàn)椋何呛掀麽攤}部分缺釘；胃食管的組織水腫增厚明顯，強(qiáng)行機(jī)械吻合，閉合過緊，胃、食管粘膜層部分?jǐn)嗔鸦乜s而出血；吻合器閉合時間短、閉合不緊密而出血；胃壁血管豐富，吻合釘釘在較大血管上未完全夾閉血管或血管被吻合釘穿破而出血；吻合口周圍部分組織夾在吻合口處，使得吻合不可靠；吻合完畢后，再間斷漿肌層包埋吻合口時，縫針過深刺破吻合口處血管而出血。

本組6例非手術(shù)治療無效，再次手術(shù)探查時，均發(fā)現(xiàn)吻合口處為小動脈活動性出血。因此，再次手術(shù)探查的時機(jī)把握就尤為重要。我們認(rèn)為：通過非手術(shù)治療的辦法首先能排除了術(shù)后因胃腸道應(yīng)激性潰瘍而出血的病例，避免了盲目再次手術(shù)探查的風(fēng)險。一旦患者在保守治療的過程中出現(xiàn)了繼續(xù)嘔血、便血、胃腸減壓持續(xù)引流出新鮮血，伴有面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、血壓進(jìn)行性下降等休克癥狀，應(yīng)該果斷再次手術(shù)探查，縫扎止血是救治成功的關(guān)鍵。

食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口大出血是食管胃吻合器吻合較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，后果非常嚴(yán)重。吳維繼［4］曾報告787例均無出血并發(fā)癥，說明吻合口大出血是能夠預(yù)防的。我們現(xiàn)在的經(jīng)驗(yàn)是，胃食管吻合完畢后，懷疑有吻合口出血的病例，用小皮拉鉤拉開殘胃口，如能看到胃食管吻合口，直視下觀察吻合口是否有出血。如無法看到吻合口，則從殘胃向胃腔內(nèi)置入一干凈紗布塊直到胃食管吻合口處，靜置2min后，取出紗布，如發(fā)現(xiàn)紗布有新鮮血染紅，則要探查吻合口，術(shù)中縫扎止血。筆者曾遇到過3例，經(jīng)術(shù)中處理后，術(shù)后再未出血。另外在行食管胃吻合前首先要熟悉吻合器的使用方法，注意使用技巧，放入吻合時動作要輕柔，訂合時用力要一氣呵成，不要來回擺動，退出抵釘座時要傾斜，不要硬拉，避免撕裂吻合口處粘膜。要避開胃壁周圍有較豐富血管的部位做吻合，如無法避開血管，最好預(yù)先作血管縫扎止血。還要把擬作吻合胃周圍的脂肪組織清理干凈，避免其嵌頓于吻合口之間，影響吻合。

［1］ 高 俊，黃元銘，高佩文，胸內(nèi)食管胃機(jī)械吻合并發(fā)癥分析［J］．中華胸心血管外科雜志，1994，10（3）：289．

［2］ 李國仁，戴建華．食管癌、賁門癌切除器械吻合口出血的處理體會［J］．實(shí)用癌癥雜志，1996，11（3）：202．

［3］ 李 軍，王 康，王海東．23例食管賁門疾病術(shù)后胃內(nèi)大出血分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（24）：2550－2551．

［4］ 吳維繼．消化道吻合器手術(shù)圖解［M］．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1989：2．