改良雙鋼板治療高能量復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折38例

高能量復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅤ型及Ⅵ型）是關(guān)節(jié)外科及創(chuàng)傷骨科治療的難題，其難點(diǎn)在于損傷和骨折復(fù)位固定的復(fù)雜性。傳統(tǒng)對(duì)于這種骨折為達(dá)到穩(wěn)定固定往往采用廣泛暴露、雙側(cè)堅(jiān)強(qiáng)鋼板固定的方法。但這種治療方法的皮膚壞死、感染及骨不連的發(fā)生率較高。而單純的單側(cè)鋼板固定減少了軟組織并發(fā)癥，但對(duì)嚴(yán)重粉碎的脛骨平臺(tái)骨折的固定往往不能達(dá)到穩(wěn)定固定的要求，二期骨折移位及力線改變及膝內(nèi)翻的發(fā)生率較高［1］。我們采用改良雙鋼板手術(shù)固定方法保存了雙側(cè)固定的力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，切口設(shè)計(jì)及手術(shù)操作上又盡量減少軟組織剝離、保護(hù)骨折端血運(yùn)，取得了良好的效果。自2005年1月至2011年12月我們應(yīng)用改良雙鋼板手術(shù)治療高能量復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折共38例，短期隨訪療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本次觀察的38例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者按Schatzker分型：Ⅴ型17例，男12例，女5例，年齡26～60歲；Ⅵ型21例，男15例，女6例，年齡23～58歲。致傷原因：交通傷16例，墜落傷7例，重物砸傷3例，其他傷2例。合并傷：軟組織挫傷、局部明顯腫脹38例，患膝側(cè)副韌帶損傷8例，前后交叉韌帶損傷2例，半月板損傷5例，腓總神經(jīng)損傷2例。根據(jù)骨折的AO分型，C1骨折16例，C2骨折13例，C3骨折9例。所有患者均為首次就診，傷后平均9d（7～15d）接受手術(shù)治療。

2 手術(shù)入路及方法 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，安放氣囊止血帶。手術(shù)切口及固定：先取內(nèi)側(cè)入路，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)弧形切口，長(zhǎng)約5cm左右，逐層切開(kāi)，僅剝離部分鵝足腱止點(diǎn)，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，減少內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷。復(fù)位平臺(tái)內(nèi)髁骨折，恢復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面后植入預(yù)彎塑形的3．5mm小T型支持鋼板。此切口便于顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)骨折，內(nèi)固定放置方便，內(nèi)側(cè)切口力求短小，減少內(nèi)側(cè)軟組織的創(chuàng)傷，保持術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。先固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)有助于建立關(guān)節(jié)面的正確高度。再取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)“S”形切口。與內(nèi)側(cè)切口皮緣間隔7cm以上。暴露外側(cè)關(guān)節(jié)面，以已行復(fù)位并固定的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面為支點(diǎn)及參考，復(fù)位劈裂塌陷的外側(cè)平臺(tái)，以達(dá)到平臺(tái)雙髁的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面的平整。關(guān)節(jié)面下骨缺損用自體髂骨或同種異體骨填充。對(duì)干骺端骨折不作直接暴露，采用間接復(fù)位。使用脛骨近端外側(cè)4．5mm解剖鋼板或鎖定鋼板固定。外側(cè)鋼板能支撐干骺端及平臺(tái)外側(cè)髁骨皮質(zhì)，且近端同一水平可固定2～3枚松質(zhì)骨加壓釘，以防止平臺(tái)增寬，形成完整而堅(jiān)固的整體，以抵抗手術(shù)后早期功能鍛煉施加于骨折端的負(fù)荷。固定完成后常規(guī)行膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)了解關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)中常規(guī)C型臂透視了解骨折復(fù)位及力線情況。手術(shù)平均時(shí)間100min（80～180min），術(shù)中平均出血量約200ml（150～300ml），平均X線照射時(shí)間1min。

合并癥處理：伴有交叉韌帶損傷的同期行交叉韌帶修復(fù)術(shù)，伴有半月板損傷的行半月板修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)，側(cè)副韌帶損傷在平臺(tái)固定后予以修復(fù)。1例腓總神經(jīng)斷裂給予吻合。腓骨骨折術(shù)中未予處理。

術(shù)后處理：外側(cè)切口常規(guī)放置負(fù)壓引流管，內(nèi)側(cè)切口可放置橡皮引流條。術(shù)后常規(guī)抬高患肢。韌帶修復(fù)者給予支具外固定。術(shù)后早期進(jìn)行CPM功能鍛煉。

結(jié) 果

1 住院時(shí)間及骨折愈合：住院時(shí)間17～23d（平均20．5d），有3例切口出現(xiàn)脂肪液化，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)換藥后3周內(nèi)愈合。所有傷口均無(wú)感染。出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均達(dá)70度以上。全部病例均獲隨訪，隨訪3～36（平均13．5）個(gè)月，骨折均連接，骨折愈合平均時(shí)間12周（8～18周）。術(shù)后12周開(kāi)始進(jìn)行下肢部分負(fù)重功能鍛煉。所有隨訪患者中未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、復(fù)位丟失及鋼板螺釘?shù)乃蓜?dòng)移位，無(wú)DVT的發(fā)生。

2 功能評(píng)價(jià)：Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)21例，良13例，可4例，優(yōu)良率89．5%。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍70～130°，均無(wú)需扶拐進(jìn)行日?；顒?dòng)。

討 論

1 手術(shù)切口的選擇的重要性：高能量脛骨平臺(tái)骨折涉及雙髁及干骺端，骨折粉碎程度較高，往往伴有軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，皮膚條件較差，軟組織極易出現(xiàn)壞死、感染等并發(fā)癥［2］。傳統(tǒng)對(duì)于這類(lèi)骨折常采用前正中切口或“Y”形切口，術(shù)中皮瓣剝離范圍大，而脛前區(qū)在解剖上是一個(gè)相對(duì)的缺血區(qū)，易發(fā)生皮瓣壞死。這樣的剝離加上創(chuàng)傷本身的影響勢(shì)必會(huì)進(jìn)一步增加切口的并發(fā)癥。另一方面，廣泛的剝離也破壞了骨折端的血運(yùn)，影響了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，易導(dǎo)致骨折延遲愈合及骨不連［3］。我們針對(duì)這些問(wèn)題，采用雙側(cè)聯(lián)合切口。用前外側(cè)“S”切口暴露外側(cè)脛骨平臺(tái)，這樣就避開(kāi)了脛前缺血區(qū)，同時(shí)能充分顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面。外側(cè)較長(zhǎng)的支持鋼板（鎖定鋼板）經(jīng)此切口插入，起到了良好的支撐作用。為達(dá)到內(nèi)側(cè)髁的穩(wěn)定固定，加用后內(nèi)側(cè)弧形小切口，對(duì)內(nèi)側(cè)髁進(jìn)行固定。偏后的內(nèi)側(cè)切口保證了與外側(cè)切口間足夠?qū)挼钠?，也有利于后?cè)肌群對(duì)內(nèi)植物的覆蓋。有限剝離鵝足腱軟組織，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，以減少內(nèi)側(cè)軟組織的創(chuàng)傷［4］。同時(shí)手術(shù)時(shí)與踝關(guān)節(jié)骨折中先固定腓骨一樣，先通過(guò)后內(nèi)側(cè)的單獨(dú)切口固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)，有助于建立關(guān)節(jié)面的正確高度，為其他骨折的復(fù)位提供依靠和支持［5］。

2 內(nèi)外側(cè)鋼板的選擇的重要性：正常膝關(guān)節(jié)在屈伸運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中承受壓力、剪力、旋轉(zhuǎn)力。Ⅴ、Ⅵ型骨折屬脛骨平臺(tái)雙髁及干骺端骨折，上述應(yīng)力的作用使骨折移位及塌陷，尤其是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損易造成術(shù)后內(nèi)翻畸形。只有應(yīng)用雙側(cè)接骨板才能對(duì)抗由于上述應(yīng)力造成的畸形，并能早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。高能量損傷中，由于平臺(tái)內(nèi)髁的粉碎，外側(cè)鋼板難以達(dá)到穩(wěn)定固定內(nèi)側(cè)柱，容易導(dǎo)致內(nèi)翻移位［6］。有研究表明，脛骨外側(cè)角鋼板加內(nèi)側(cè)小鋼板固定后的最大載荷是單純外側(cè)角鋼板固定后的4倍［7］。由此可見(jiàn)，內(nèi)側(cè)小支撐鋼板可以大大增加涉及雙髁的脛骨平臺(tái)骨折的即時(shí)穩(wěn)定性。

對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療具有良好的治療效果，可以最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［8］。對(duì)于高能量損傷所致軟組織損傷嚴(yán)重的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者，采用改良雙鋼板固定技術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定，既能減少軟組織剝離、保護(hù)骨折端血運(yùn)，又能達(dá)到相對(duì)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，減少術(shù)后二期平臺(tái)塌陷及膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的發(fā)生。是治療高能量復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折安全、可靠、有效的方法。

［1］ 羅從風(fēng)，高 洪，仲 飆，等．微創(chuàng)鋼板固定法治療高能量脛骨平臺(tái)骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：246－249．

［2］ Bennet WF，Browner B．Tibial plateau fractures：A study of associated soft tissue injuries［J］．J Orthop Trauma，1994，8：183－188．

［3］ Yong MJ，Barrack RL．Complications of internal fixation of tibial plateau fractures［J］．Orthop Rev，1994，23：149－154．

［4］ 付亞輝，李 忠，張 堃，等．雙切口雙鋼板治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折58例［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（11）：1491－1492．

［5］ 王滿(mǎn)宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯．骨折治療的AO原則［M］．北京：華夏出版社，2003，511－515．

［6］ 李紅川，張 冰，楊團(tuán)民，等．雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折22例［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（10）：1350－1351．

［7］ Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al．Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO）using the DCS in proximal and distal femoral fractures［J］．Injury，1997，28（1Suppl）：20－30．

［8］ 李 成．中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨平臺(tái)骨折療效觀察［J］．陜西中醫(yī)，2012，33（12）：1630－1632．