軟式胸腔鏡在老年患者中的應(yīng)用

魏聲泓 孫莉 任小平 任亞娟 熊杰

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，最常見(jiàn)的病因是結(jié)核和癌性胸水。常規(guī)采用胸腔穿刺術(shù)抽出積液，進(jìn)行胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞和細(xì)菌學(xué)檢查，以及利用胸膜活檢針進(jìn)行胸膜活檢仍不能明確病因的約占1/4至1/3［1］。內(nèi)科胸腔鏡是一種新型的軟硬結(jié)合內(nèi)鏡，硬質(zhì)桿部具有硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，頂端可彎曲部分能在直視下多方向觀察胸膜腔的病變，并可進(jìn)行胸膜和膈肌活檢。這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)肺和胸膜疾病的診斷有著重要的臨床意義［2］。

我們對(duì)2012年3月1日至2013年4月30日期間，經(jīng)胸水常規(guī)、生化檢查，明確為滲出性胸腔積液的67例患者，先進(jìn)行胸水細(xì)胞學(xué)診斷，對(duì)仍未能明確診斷、同意胸腔鏡檢查的53例老年患者，采用內(nèi)科胸腔鏡檢查胸膜活檢，經(jīng)病理學(xué)確診，并觀察老年患者對(duì)胸腔鏡的并發(fā)癥，以評(píng)估內(nèi)科胸腔鏡在胸腔積液老年患者中的診斷價(jià)值、安全性及可行性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)胸部CT、腫瘤標(biāo)志物檢查、胸水常規(guī)、生化檢查明確為滲出性胸腔積液67例老年患者。其中男40例，女27例，年齡65～78歲，平均(68.6±7.3)歲。

1.2 方法

1.2.1 胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查:常規(guī)進(jìn)行胸膜腔穿刺，獲取胸水送病理科，采用液基薄層制片術(shù)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)可疑瘤細(xì)胞進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。

每例患者均送檢≥3次，若為胸腔內(nèi)留置深靜脈導(dǎo)管，則連續(xù)3 d留取胸水病理學(xué)檢查。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前完成血常規(guī)、凝血時(shí)間，心肺功能評(píng)估。術(shù)前24 h內(nèi)行B超定位，患者健側(cè)臥位，于患側(cè)腋前線至腋后線第4～7肋間胸壁進(jìn)行B超定位，選擇合適的切口進(jìn)鏡點(diǎn)。少量胸腔積液者術(shù)前24 h進(jìn)行人工氣胸成型術(shù)。術(shù)前0.5 h肌肉注射阿托品0.5 mg，哌替啶50 mg，安定10 mg。術(shù)前健側(cè)臥位，常規(guī)心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測(cè)，并給予持續(xù)吸氧2～3 L/min(如患者訴氣短可加大氧流量)。術(shù)中所用胸腔鏡為日本Olympus LTF-240型可彎曲電子胸腔鏡;EVIS光源和電視系統(tǒng);Olympus內(nèi)科胸腔鏡專(zhuān)用一次性trocar、活檢鉗等。

1.2.3 手術(shù)方法:手術(shù)在手術(shù)室中進(jìn)行，常規(guī)按外科要求消毒鋪巾，2%利多卡因在擬切口處逐層麻醉至胸膜，以抽出氣體或液體為準(zhǔn)。然后與肋骨平行方向切開(kāi)皮膚10～15 mm，鈍性逐層分離胸壁組織直到壁層胸膜(注意與肋間肌走行垂直方向分離肌肉)，將trocar插入胸腔有突破感后拔出管芯，將胸腔鏡經(jīng)由trocar送入胸膜腔，若有胸水，先吸取部分胸水便于觀察，一般吸取積液不多于1000 ml，在吸取積液時(shí)注意讓空氣進(jìn)入胸腔，以免引起肺水腫。然后按照胸腔內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層胸膜、壁層胸膜、膈肌、肋膈竇及切口周?chē)啬ぃ^察組織色澤、彈性、活動(dòng)度。若發(fā)現(xiàn)異常，判斷異常組織的位置、大小、數(shù)目、侵及范圍，有無(wú)搏動(dòng)等。在可疑胸膜處(多在臟層胸膜處取材)，多部位夾取組織9～12塊。夾取時(shí)注意，當(dāng)活檢鉗夾住組織時(shí)，適當(dāng)移動(dòng)胸腔鏡，使得胸膜被“撕拉”下來(lái)，可取得較大組織，但應(yīng)避免過(guò)度撕扯。若活檢部位出血較多，以1∶10 000腎上腺素局部噴灑。操作完畢后，胸腔置硅膠管接水封瓶引流胸液和氣體。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、氧飽和度，并與患者交流，詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對(duì)診斷率等描述性指標(biāo)進(jìn)行一般性描述。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 經(jīng)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查確診的4例，其中3例腺癌，1例鱗癌。胸腔積液細(xì)胞學(xué)對(duì)惡性胸腔積液的診斷率為6.0%(4/67)。

2.2 胸腔鏡的病理學(xué)結(jié)果 經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢確診惡性胸腔積液48例，胸腔鏡直接確診47例，診斷率為98%。良性胸腔積液5例，其中結(jié)核性胸腔積液4例，肺炎旁胸腔積液1例，占總數(shù)的9.4%，肺炎旁胸腔積液經(jīng)抗感染治療后復(fù)查確診。惡性胸腔積液占所有行胸腔鏡檢查53例患者的90.5%。在惡性胸腔積液中，肺腺癌28例，占58.3%;肺鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移11例，占22.95%;小細(xì)胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移5例，占10.4%;胃癌胸膜轉(zhuǎn)移1例，占2.1%;惡性胸腔積液來(lái)源不明1例。

2.3 胸腔鏡下表現(xiàn) 大多數(shù)胸膜惡性腫瘤表現(xiàn)為血性胸水，纖維粘連較少，臟層胸膜和壁層胸膜直接粘連，局部血管較豐富。本研究發(fā)現(xiàn)2例原發(fā)性胸膜腫瘤——間皮瘤，其余均為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移?；颊弑趯有啬?、膈肌、臟層胸膜可見(jiàn)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，直徑在5～10 mm，病灶往往較彌漫，以胸腔中下部較集中，結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)充血，結(jié)節(jié)多為灰白色。除結(jié)節(jié)外，惡性腫瘤較多見(jiàn)的表現(xiàn)為胸膜多發(fā)潰瘍?cè)?，直?～15 mm，潰瘍周邊略高起，呈火山口狀，潰瘍底部可觸及質(zhì)硬纖維素板。

2.4 手術(shù)耐受性和并發(fā)癥 行胸腔鏡檢查的53例患者均常規(guī)進(jìn)行心率、血壓、呼吸、氧飽合度監(jiān)測(cè)，多數(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯變化。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況:(1)空氣栓塞:53例患者無(wú)1例發(fā)生。(2)出血:活檢部位少量出血，均未特殊處理，胸壁切口亦未見(jiàn)明顯出血。(3)心律失常:2例患者術(shù)中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，由術(shù)前的90次/min升至120次/min，患者未訴明顯不適，除吸氧外未予特殊處理，術(shù)后10 min心率恢復(fù)至術(shù)前水平。(4)疼痛:53例患者均訴不同程度切口部位疼痛，41例給予止痛處理。(5)發(fā)熱:53例患者均無(wú)術(shù)后72 h發(fā)熱。(6)復(fù)張性肺水腫:53例患者術(shù)后未出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等復(fù)張性肺水腫征象。(7)切口愈合不佳:2例患者切口3周后拆線，切口愈合延遲。

3 討論

胸膜疾病是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，約占呼吸系統(tǒng)住院患者1/4，胸腔積液是胸膜疾病最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。通過(guò)胸腔穿刺做胸腔積液常規(guī)、生化、病理、免疫、細(xì)菌學(xué)檢查，盲穿胸膜活檢，結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)，臨床檢查，胸片、CT、MRI、正電子發(fā)射 CT掃描(PET-CT)等方法，大部分的胸腔積液可以明確診斷，但仍有20% ～30%的患者無(wú)法明確病因［3］。在這些常規(guī)檢查沒(méi)能明確病因的胸腔積液患者中，惡性腫瘤是首要的病因，其次是結(jié)核性胸膜炎［4］。

目前內(nèi)科胸腔鏡有以下3種:(1)普通硬質(zhì)胸腔鏡;(2)氣管鏡代胸腔鏡;(3)前段可彎曲電子胸腔鏡，即軟式胸腔鏡。硬質(zhì)胸腔鏡多由外科醫(yī)生操作，而氣管鏡代胸腔鏡常在沒(méi)有軟式胸腔鏡的情況下應(yīng)用。其中軟式胸腔鏡因診斷率高，并發(fā)癥少開(kāi)展較多。金發(fā)光［5］報(bào)道在200余例患者中，少數(shù)患者出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速、輕度氧飽和度下降，未發(fā)生大出血、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、氣胸或胸腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。軟式胸腔鏡在老年人群中應(yīng)用的報(bào)道尚不多見(jiàn)。惡性腫瘤多發(fā)于老年人，胸腔積液較為常見(jiàn)，且因老年患者常常身患冠心病、高血壓等多種疾病，胸腔積液的病因診斷更為困難，隨著年齡的增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。因此明確老年患者對(duì)軟式胸腔鏡的耐受情況、手術(shù)并發(fā)癥及診斷率，具有重要的臨床價(jià)值。本組53例患者均為＞65歲老年患者，最大年齡78歲，僅1例出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)速，1例患者發(fā)生皮下氣腫，多數(shù)患者術(shù)后切口疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。在操作中注意手法輕柔快速，避免過(guò)多壓迫、觸碰臟層及壁層胸膜，活檢時(shí)避免夾取血管豐富的組織，可以達(dá)到盡可能減少并發(fā)癥的目的。

目前報(bào)道胸腔鏡對(duì)胸膜疾病的診斷準(zhǔn)確率為71% ～97%，平均89.8%［3］。在本組患者中，胸膜活檢病理首要病因?yàn)閻盒阅[瘤，其次為結(jié)核，與其他報(bào)道相似［4］。本組53例患者中，1例炎性反應(yīng)系觀察抗感染后診斷，52例由胸腔鏡直接診斷，診斷率為98%，與現(xiàn)有報(bào)道相同［6］。診斷準(zhǔn)確率高的原因與直觀、活檢標(biāo)本大有關(guān)。惡性胸腔積液典型的胸膜表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀病變，多為多發(fā)結(jié)節(jié)，少數(shù)患者為單發(fā)。表面顏色多為灰白色，少數(shù)顏色鮮紅，結(jié)節(jié)直徑0.5～2 cm不等。除結(jié)節(jié)外，胸膜惡性改變還表現(xiàn)為胸膜表面單發(fā)或多發(fā)小潰瘍。直徑5～15 mm，潰瘍周邊略高起，呈火山口狀，潰瘍底部可觸及質(zhì)硬的纖維素板。在本組患者中，單發(fā)潰瘍周邊取材，也取到了病理陽(yáng)性結(jié)果。惡性胸腔積液最常見(jiàn)的原因?yàn)榉伟┬厍晦D(zhuǎn)移，本組53例患者，肺癌胸腔轉(zhuǎn)移41例，占85.4%。觀察到胸腔病變多在胸腔中下段，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］，因此取活檢時(shí)，要特別觀察肋膈竇、心膈竇、橫膈等部位。

內(nèi)科胸腔鏡除主要用于明確胸腔積液的病因外，對(duì)肺癌的分期也起著重要的作用。肺癌分期對(duì)制定正確的肺癌治療方案以及準(zhǔn)確判斷預(yù)后至關(guān)重要。文獻(xiàn)報(bào)道，惡性胸腔積液患者的中位生存期為8月，5年生存率僅為2%，因此，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)第7版肺癌TNM分期系統(tǒng)推薦將胸膜播散定義為M1a。肺癌患者發(fā)生胸腔積液的原因較多，主要包括胸膜轉(zhuǎn)移、肺炎旁積液以及繼發(fā)于靜脈或淋巴管阻塞等。CT、PETCT、縱隔鏡和支氣管鏡等檢查均無(wú)法準(zhǔn)確判斷胸腔積液的病因，雖然臨床高度懷疑，如果經(jīng)多次胸腔積液找癌細(xì)胞檢查仍未找到惡性腫瘤細(xì)胞，且胸腔積液量較少，則考慮無(wú)胸膜轉(zhuǎn)移。內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果已證實(shí)，前述方法的診斷準(zhǔn)確性較差，細(xì)胞學(xué)陰性的胸腔積液患者經(jīng)胸腔鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，其中60%為惡性胸腔積液。內(nèi)科胸腔鏡由呼吸內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行操作，采用局部麻醉及小切口，因此具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性高和價(jià)格低廉等特點(diǎn)，并且在診斷胸膜疾病方面并不遜色于外科胸腔鏡，因此有望成為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移的診斷金標(biāo)準(zhǔn)［8］。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，軟式胸腔鏡是一項(xiàng)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)診療技術(shù)，經(jīng)謹(jǐn)慎地術(shù)前評(píng)估，同樣可以應(yīng)用于老年人群，且可取得良好的臨床效果。

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