內(nèi)科雜病驗(yàn)案選釋（二）

陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

內(nèi)科雜病驗(yàn)案選釋（二）

陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；肉眼血尿案；甲狀腺功能亢進(jìn)癥案；痢疾案

4 肉眼血尿案

林某某，女，52歲。2010年1月10日初診?；颊咴?月前發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，即去某某市級(jí)醫(yī)院診治（具體用藥不詳），病情得以控制，尿色轉(zhuǎn)黃。本次又發(fā)現(xiàn)肉眼血尿2天來診，同時(shí)伴有腰膂隱隱作痛，口氣較重，口干，平時(shí)易發(fā)口腔潰瘍，飲食、大便如常，舌苔薄膩淡黃，脈細(xì)弦?guī)?shù)。無(wú)惡寒發(fā)熱癥狀，也無(wú)水腫，血壓128／80mmHg。經(jīng)查血常規(guī)基本正常，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)有蛋白+++，潛血+++，WBC++，尿色紅、混濁，鏡下檢查 WBC 3～5／Hp，RBC 5～7／Hp。彩超檢查未發(fā)現(xiàn)腎臟及泌尿系統(tǒng)異常。腎功能檢查BUN、Cr、UA三項(xiàng)指標(biāo)均為正常值。

辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼肝腎陰虛，實(shí)火虛火夾雜迫血妄行。治法：清熱利濕，滋陰降火，涼血止血。方藥：知柏導(dǎo)赤散合二至丸加味。生地黃30 g，川木通10 g，淡竹葉 10 g，生甘草 5 g，女貞子 15 g，旱蓮草 20 g，知母 15 g，黃柏 15 g，海金砂 15 g，仙鶴草 15 g，小薊 15 g，茜草 15 g，藕節(jié)炭 20 g。 7劑，每日1劑，煎服2次。

2010年1月18日復(fù)診：尿色轉(zhuǎn)黃，復(fù)查尿常規(guī)蛋白+，潛血+，WBC+，尿色黃、清，鏡下檢查WBC 0～2／Hp，RBC 1～3／Hp， 口干及口氣重減輕，舌苔薄微黃，脈細(xì)弦，遂守原方再服7劑，只是把黃柏劑量減少為10 g，藕節(jié)炭減少為10 g。

2010年1月24日三診：再次復(fù)查尿常規(guī)，仍有蛋白+，潛血+，WBC 0～1／Hp，癥情減輕，尿色淡黃、清，舌苔薄微黃，脈細(xì)弦。調(diào)整處方川木通改為茯苓10 g，黃柏改為黃芪30 g，竹葉改為玉米須30 g，海金砂改為廣藿香10 g，14劑，每天1劑，煎服2次，繼續(xù)治療，并鞏固療效。囑病人避免勞累過度，適寒溫，低鹽飲食，忌油膩、腥發(fā)、溫燥、辛辣食品。

釋義：本案有明顯血尿（含肉眼血尿與鏡下血尿）和蛋白尿，但無(wú)水腫、無(wú)高血壓、無(wú)腎臟功能損害，一時(shí)也未查出其他疾病，故可擬診為隱匿性腎炎。如為腎孟腎炎等尿路感染，病人雖然尿檢有WBC，但血常規(guī)檢查，WBC及中性均不高，且無(wú)尿頻、尿急、尿痛、尿不暢等膀胱刺激癥狀，又無(wú)寒熱等全身感染癥狀，因此可排除。本案經(jīng)中藥湯劑辨證治療雖有明顯好轉(zhuǎn)，但還未徹底治愈，這樣的病例，臨床并不少見。導(dǎo)赤散一般是指錢乙《小兒藥證直訣》方，即生地黃、木通、竹葉、甘草4味藥，殊不知還有《銀海精微》方，是在錢乙方的基礎(chǔ)上加知母、黃柏、梔子、燈芯4味藥，共8味。本案即用《銀海精微》導(dǎo)赤散方6味藥，未用梔子、燈芯，姑且叫“知柏導(dǎo)赤散”，并合用《證治準(zhǔn)繩》二至丸，另加多味止血藥，共奏清熱利濕、滋陰降火、涼血止血之功。三診時(shí)，因癥情明顯好轉(zhuǎn)，濕熱減輕，故去方中川木通、竹葉、黃柏、海金砂，改用茯苓、黃芪、玉米須、藿香，以護(hù)腎利濕、芳香化濁、和中益氣，消蛋白尿，繼續(xù)治療，并鞏固療效。后因病人未再來就診，故后續(xù)療效，一時(shí)無(wú)法追訪，但前期療效值得肯定。

5 甲狀腺功能亢進(jìn)癥案

劉某某，女，29歲。2009年9月11日就診。因心悸、自汗盜汗、煩躁3月余來診，經(jīng)查患者甲狀腺呈輕度彌漫性對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，吞咽時(shí)上下移動(dòng)，令患者直立雙手向前伸直有細(xì)微震顫，心率98次／min，甲狀腺處聽診可聞及吹風(fēng)樣雜音。食欲佳，尿黃，大便正常，月經(jīng)對(duì)期、色暗紅、量中等，五心煩熱，白天動(dòng)則自汗，夜晚有時(shí)盜汗，睡眠偶爾驚醒，口干，神疲倦怠，舌苔薄質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。血清甲狀腺激素檢測(cè)：FT3、FT4、T3、T4 均高出正常值，TSH 明顯低于正常值。診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

辨證：氣陰兩虛，心肝火旺，氣滯痰瘀，虛實(shí)夾雜。治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)，清心降火，柔肝活血。方藥：芪合二貝二芍湯。黃芪30 g，百合15 g，浙貝母 10 g，土貝母 15 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，山慈菇 10 g，雞內(nèi)金 15 g，郁金 10 g，黃連 10 g，金銀花 15 g，丹參 10 g，酸棗仁 15 g。14劑，每天1劑，煎服2次。另服西藥：丙硫氧嘧啶，每次100 mg，3 次 ／d。

2009年9月25日二診：自述藥后效果較明顯，心悸、心煩、自汗、盜汗均減輕，睡眠較踏實(shí)，心率90次／分，脈細(xì)數(shù)，苔薄質(zhì)紅，惟感覺中藥太苦難喝。仍守原方加減，去黃連改蓮子心10 g，又開14劑查血常規(guī)及肝功能，未發(fā)現(xiàn)異常。同時(shí)，告誡患者一定要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，要做好服藥1～2年的思想準(zhǔn)備，中藥是苦，要當(dāng)作苦咖啡來喝，也可適當(dāng)加糖。

2009年10月8日三診：癥情穩(wěn)定，各種癥狀均有好轉(zhuǎn)，脈細(xì)弦略數(shù)，舌苔薄質(zhì)稍紅。復(fù)查血清甲狀腺激素，除TSH仍較正常值偏低外，F(xiàn)T3、FT4、T3、T4均已降低至正常水平。中藥湯劑適當(dāng)調(diào)整劑量，赤芍、白芍、雞內(nèi)金、酸棗仁均減為10 g，又開14劑，每天1劑，煎服2次。西藥丙硫氧嘧啶每次100 mg，由 3 次 ／d 改為 2 次 ／d。

該患者治療2個(gè)月后，再次復(fù)查甲狀腺激素，5項(xiàng)指標(biāo)均在正常值范圍內(nèi)，肝功能及血常規(guī)亦未發(fā)現(xiàn)異常，于是把丙硫氧嘧啶又改為100 mg／d維持量，中藥照服；4個(gè)月后改為50 mg／d維持量，半年后改為25 mg／d維持量，中藥隔日1劑，直至痊愈。每次復(fù)查肝功能及血常規(guī)均未受到影響。

釋義：這是一例中西醫(yī)結(jié)合、中西藥優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)治療“甲亢”的典型案例。西藥治療“甲亢”，無(wú)論是硫脲類或咪唑類均有較好的效果，并不引起永久性“甲減”，但缺點(diǎn)是停藥后復(fù)發(fā)率高，并易產(chǎn)生肝功能損害或粒細(xì)胞減少癥。單純中藥治療“甲亢”也有效，但效果不及西藥肯定，其優(yōu)點(diǎn)是只要醫(yī)生掌控的好，一般不會(huì)有毒副作用，且整體調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂及鞏固療效有一定優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)點(diǎn)有三：一是可適當(dāng)減少西藥的常規(guī)用量；二是可減少或防止西藥的毒副作用；三可減少停藥后的復(fù)發(fā)率。恰好起到中西藥優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。

芪合二貝二芍湯是筆者的經(jīng)驗(yàn)方，芪、合益氣養(yǎng)陰，二貝加山慈菇、雞內(nèi)金、郁金，化痰理氣、消積散結(jié)，二芍加丹參益陰柔肝和血，黃連、金銀花清心降火、清熱解毒，酸棗仁養(yǎng)心安神安眠，與芪、合、白芍相配又能收斂止汗。

6 痢疾案

寧某某，女，61歲，農(nóng)民。2011年3月14日就診?；颊咦允龃蟊銑A有紅白色粘凍狀物1月余，但大便次數(shù)并不多，1～2次／d，不成形，腹部隱痛不適，無(wú)明顯里急后重感，小便時(shí)黃，飲食尚可，面色欠華，舌苔薄膩質(zhì)淡，脈弦。有“甲亢”病史反復(fù)發(fā)作10余年，高血壓病史10余年，目前仍在服丙硫氧嘧啶及降壓西藥。經(jīng)查血壓：138／80 mmHg。大便常規(guī)：肉眼觀察呈果醬樣，糞質(zhì)較多，夾有紅白粘凍，鏡檢：WBC 0～4／Hp，RBC 2～5／Hp。

辨證：濕熱積滯，蘊(yùn)結(jié)腸中，氣血阻滯，傳導(dǎo)失司。治法：清熱導(dǎo)滯，理氣行血。方藥：白頭翁湯合香連丸加減。白頭翁15 g，黃連 10 g，黃柏 15 g，廣木香 6 g，吳茱萸 5 g，川樸10 g，烏梅 6 g，石榴皮10 g，敗醬草 15 g，赤芍 15 g。7劑，每天 1劑，煎服2次。并囑清淡飲食，忌油膩、辛辣、腥發(fā)之品。

2011年3月20日復(fù)診：藥后癥情有所好轉(zhuǎn)，大便紅色粘凍明顯減少，但白色粘凍仍多，遂在前方中加鴉膽子10粒／每次（去殼用龍眼肉包吞或裝入空心膠囊吞服），龍眼肉10 g，黨參10 g，又開7劑。病人以后未見再來，直至2011年6月12日該患者來看“甲亢”時(shí)，才得知3月20日第2次中藥服完后，痢疾已痊愈，至今未復(fù)發(fā)。目前，大便正常，1 次 ／d，成形。

釋義：因中醫(yī)本有痢疾病名，以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，下赤白膿血便（即赤白粘凍）為特征，其中又以下赤白膿血便為辨證要點(diǎn)。本案雖無(wú)明顯里急后重，便次也不算多，但大便夾有紅白粘凍明顯，就可診斷為痢疾。中醫(yī)所言痢疾，實(shí)包括了西醫(yī)所指的急慢性細(xì)菌性痢疾、急慢性阿米巴腸病、慢性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎等多種腸道疾病。本案雖未做進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查明確西醫(yī)屬何種痢疾，因中醫(yī)有痢疾病名，按中醫(yī)辨證治療即可。如進(jìn)一步明確西醫(yī)診斷當(dāng)然更好，但門診病人有時(shí)不允許等待。白頭翁湯是《傷寒論》方，其中4味藥取了3味，即白頭翁、黃連、黃柏；香連丸出自《太平惠民和劑局方》，又名大香連丸，有木香、黃連2味藥，但在黃連炮制時(shí)，有用吳茱萸“同炒令赤，去吳茱萸不用”的方法，實(shí)際有吳茱萸的藥性，故本方也可說是有3味藥，含左金丸方義，本案3味藥全用，并加用了川樸，以上6味藥共奏清熱利濕、理氣導(dǎo)滯之功，赤芍行血，敗醬草排膿解毒，烏梅、石榴皮澀腸止??；復(fù)診時(shí)加用鴉膽子有清熱燥濕、解毒殺蟲之效，對(duì)阿米巴原蟲有殺滅作用，療效較為肯定。另石榴皮、白頭翁也有殺滅阿米巴原蟲的作用。故本案所用中藥方實(shí)有滅菌、殺蟲的雙重功效。復(fù)診加黨參健脾益氣和中，防苦寒藥太過敗胃；加龍眼肉一是作包吞鴉膽子用，二是益氣養(yǎng)血顧護(hù)正氣。

（本文編輯 李路丹）

Interpretation of selected proved cases of internal medical diseases(Ⅱ)

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan， Changsha， Hunan 410007， China）

experiences from famous doctors;case of gross hematuria;case of thyrotoxicosis;case of diarrhea

R249

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2013.03.014.050.02

2012-12-10

陳大舜（1941-），男，江蘇南京人，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究。