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    培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才之我見

    2013-04-06 02:31:55
    湖南中醫(yī)藥大學學報 2013年1期
    關鍵詞:方證經方傷寒論

    彭 堅

    (湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙410208)

    2011年12月17日,在廣州舉辦的國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修班上,我給學員們做了一次講座,題為《疼痛辨治的經方思路與心得體會》,本文內容主要出自“心得體會”部分。

    幾年前,西雅圖亞特蘭大出版社有意在美國出版我的英文版著作,書名暫定為《彭堅治療慢性病臨床經驗集》,第一部分為“慢性疼痛”。出版社要求我準備一篇 《序言》,我想當然地認為:畢竟中醫(yī)姓“中”,由于文化習俗的差別,西方讀者一定比國內對中醫(yī)的了解要少。《序言》應該圍繞中醫(yī)是否科學、中西醫(yī)有哪些不同、中醫(yī)的優(yōu)勢在哪里等重大問題,進行詳細的闡述。豈知出版社的答復是:“西方讀者對于中醫(yī)是否科學不感興趣,我們真正感興趣的是,你完全沒有學過西醫(yī),是怎么能夠看病的? ”換句話說,他們需要了解一個純中醫(yī)的思維方法和成才之路。

    這個問題看似簡單,其實不好回答。西方有句俗語:“條條大路通羅馬”,從古到今,中醫(yī)培養(yǎng)人才的方式有多種,我的成才之路不過是其中之一,有很大的特殊性,無法簡單地復制。但我畢竟沿著這條道路走過了大半生,不算是很成功,至少沒有失敗,臨床療效頗高。從哲學的觀點來看:個性中有共性,特殊性中蘊含著普遍性。既然國外讀者渴望了解什么是“純中醫(yī)”,我不妨把自己學醫(yī)成才的真實情況介紹出來,既然中醫(yī)教育改革面臨著如何突破瓶頸的難題,我走的“讀傷寒、用經方,以治病為目標,以方劑為核心”的成才之路,不失為一條培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才的捷徑,可供中醫(yī)高等教育的管理者和學生們參考。我的“心得體會”,就是從這里開講的。

    1 從讀《傷寒論》入手,走進中醫(yī)之門

    我雖然有中醫(yī)世家的背景,但青年時代并沒有立志學中醫(yī)。高中畢業(yè),又經過幾年的動蕩生活之后,才在上世紀七十年代初期,跟隨伯父學習中醫(yī)。時已24 歲,用中醫(yī)的行話來說,已經沒有“童子功”了。要強記許多內容,難以做到,但理解能力、生活閱歷,比一般青年學子要勝過許多。伯父當時是湘雅醫(yī)學院祖國醫(yī)學教研室主任,作為一個中醫(yī)臨床家、教育家,在對我的“因材施教”方面,顯然是有所考慮的。他不讓我讀其他中醫(yī)古籍和現代教材,甚至先不讀《黃帝內經》,直接讀《傷寒論》。

    伯父的理由很簡單:每個人接觸新的事物,總是“先入為主”,第一印象是最深刻的。學中醫(yī),方向要選對,第一步走好,以后的道路就廣闊了。他反復強調陸九芝的名言:“學醫(yī)從傷寒入手,始則難,繼而大易;從雜癥入手,始則易,繼而大難?!彪m然此說與陸九芝的原話有些區(qū)別,但經過伯父的改造,更加令人印象深刻。伯父還說:“我從醫(yī)幾十年,到老來才大徹大悟,讀《傷寒》、用經方,是學中醫(yī)最好的成才之路。”這種久歷滄桑之后悟出的人生真諦,多么值得后人重視! 每年秋天,伯父都要抽出幾天時間,虔誠地把《傷寒論》從頭到尾溫習一遍。這種堅定的信仰對我影響很大,我相信伯父給我指點的是一條中醫(yī)成才的捷徑,只要心無旁騖地走下去,一定能夠到達成功的彼岸,不必問“為什么”。

    除了熟練背誦《傷寒論》原文之外,與我朝夕相伴的是一部陸淵雷的《傷寒論今釋》,1956年由人民衛(wèi)生出版社出版。如果說,近百年來,《黃帝內經》中的理論和觀點總是遭到質疑和批判的話,那么,《傷寒論》在近代則處境好得多。因為《傷寒論》是一本臨床著作,經方在醫(yī)生手中天天創(chuàng)造療效,看得見,摸得著,任何人都不敢信口開河、隨意否認。在《傷寒論今釋》中,陸淵雷先生運用當時的西醫(yī)原理,對《傷寒論》大部分原文進行了深入的解釋,非常透徹,令人信服。我第一次感到:中醫(yī)治病的道理,并非用現代科學語言講不出一個“為什么”,中醫(yī)與西醫(yī)在臨床方面,其實有許多共同語言,并非格格不入。在陸淵雷的著作中,除了他本人的精彩論述之外,還引用了大量近代日本漢方醫(yī)家的觀點,多達600 多處,近40 余家。在中國,在日本,近代有一大批主張中醫(yī)“科學化”的學者,他們具有淵博的東、西方文化知識,有的出身于西醫(yī),有的是中醫(yī)臨床家。他們在闡述《傷寒論》、《金匱要略》的科學道理,推廣、發(fā)展仲景學說的臨床運用方面,成就斐然。至今為止,我仍然認為陸淵雷的《傷寒論今釋》、《金匱要略今釋》是學習《傷寒》、《金匱》最好的入門著作。

    2 學會識證用方,臨床診治疾病

    伯父告誡我讀《傷寒論》時,不必陷入原文的爭論,不必“死于注下”,一定要掌握“方證對應”這個核心。他說:“古人云‘有是證,必用是方’。有‘往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔’,必用小柴胡湯;有‘頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風’,必用桂枝湯。使用經方治病,要方證對應?!?/p>

    有“證”就可以用“方”! 從這里,我領悟到了西醫(yī)與中醫(yī)治病的根本區(qū)別,西醫(yī)之所以要學習人體解剖,熟悉人體的生理結構,一旦患病,則必須了解病理變化,找出致病因子,才能給以有效的治療。從這個意義上來說,西醫(yī)是“辨病”為主,以病為核心。中醫(yī)看病,不必了解身體出現了哪些病理改變,不必查清楚致病因子,醫(yī)生甚至不必具備解剖、生理學的知識。之所以不需要這些,是因為人一旦有病,身體自然會有反應,多數有證候表現,根據這些證候表現,就可以選擇相應治療的方劑。這個過程,中醫(yī)叫做“辨證施治”。中醫(yī)是“辨證”為主,以證為核心。這是兩種完全不同的認識疾病的方法論。毋庸置疑:西醫(yī)的方法論是科學的,因為解剖學、病理學等,全部都是建立在“還原論”的基礎之上,追求清晰,細致入微。同樣,中醫(yī)的方法論也是科學的,因為辨證施治的本質,是一種信息處理的方法,“辨證”,是用望、聞、問、切四診來收集人體的信息,“施治”是開方遣藥,向人體輸入信息?!氨孀C”的目的,是要分清楚疾病的表里、寒熱、虛實;“施治”則要根據辨證的結果,選擇恰當的藥物組成相吻合的方劑。因此,中醫(yī)臨床醫(yī)生的功夫,主要體現在“識證”與“用方”這兩個要素上。不懂得運用望、聞、問、切四診來全面了解證候、分析病情,只讓患者做檢查,根據檢驗報告來開藥的醫(yī)生,決不是真正的中醫(yī),那是西醫(yī)或西醫(yī)化了的中醫(yī);沒有掌握大量有效的經方、時方、驗方,不善于學習、吸取古今名醫(yī)的成就,只根據自己有限的經驗,將藥物隨意湊方的醫(yī)生,決不是好的中醫(yī),那是庸醫(yī),難以治好病,難以避免醫(yī)療事故。

    幾十年來,我雖然沒有學過西醫(yī)的解剖、生理、病理,卻毫不畏怯地上臨床,看門診,療效頗佳,沒有發(fā)生過任何重大醫(yī)療失誤,關鍵就在于掌握了中醫(yī)這套“識證”、“用方”的本領。想來這其實是一個順理成章的事情,古代中國哪有西醫(yī)? 不是仍然要治病嗎? 中醫(yī)除了有數千年經驗積累之外,在于有自己一套獨到的、區(qū)別于西醫(yī)的方法論。憑什么說:只有使用“還原論”的方法論,建立在解剖基礎之上的西醫(yī)是“科學”? 而通過“信息”交流的方法,動態(tài)地認識人體和治療疾病,就是“偽科學”? 中醫(yī)的方法論,不僅是科學的,而且是超前的,接近21世紀“后現代”的科學方法。

    何況以歷史的眼光來看,人類社會變化再大,古今疾病譜沒有根本性的改變。換句話說,現代人有的疾病,例如癌癥、心腦血管病、糖尿病、流感等,古代都有,古代醫(yī)家已經掌握了其中一部分規(guī)律,積累和總結了不少有效的經驗。他們在幾千年歷史中所創(chuàng)造的成就,并不亞于只有幾百年歷史的近現代西醫(yī)。例如,張仲景不僅堪稱全世界“抗擊流感第一人”,他所運用的經方,今天仍然有效,而且這種思維模式很值得向全世界推廣,替代目前西醫(yī)運用的這一套非常被動的免疫措施。如果能夠這樣做,必將對人類衛(wèi)生保健事業(yè)做出新的貢獻! 我已經撰文論述了這一點。

    中醫(yī)兩千多年來所創(chuàng)造的獨到的、與西醫(yī)完全不同的方法論,歷代醫(yī)家積累的豐富的臨床經驗,是當今中醫(yī)后繼者最寶貴的財富,為什么中醫(yī)院校在培養(yǎng)中醫(yī)人才時,不把這些視為重點中的重點,反而舍此他求,要系統(tǒng)學習西醫(yī)的解剖、生理、病理、生化等內容呢? 說到底,是因為受到近代科學的影響,從骨子里不相信中醫(yī)能看病,怕出醫(yī)療事故。按照這樣的教育思想,這樣的教學方式,篤定培養(yǎng)出來的中醫(yī)接班人,不可能成為“鐵桿中醫(yī)”,不可能真正繼承和發(fā)展中醫(yī)事業(yè)!

    中醫(yī)看病主要靠方劑,方劑是中醫(yī)的核心。我在央視10 臺“健康之路”講解《千古名方》時,表達了一個非常重要的觀念,即中醫(yī)看病,不光是靠藥,更重要的是靠藥組成的方,這是中醫(yī)與西醫(yī)的又一個重要區(qū)別。就像打仗,士兵多,作戰(zhàn)勇敢,固然重要,但要贏得一場戰(zhàn)爭,打人海戰(zhàn)術,沒有用,要靠將軍把士兵組織成一支精銳的隊伍,其中,有進攻,有防守,有策應,有迂回,有配合,才能夠克敵制勝,發(fā)揮整體效益。中醫(yī)組合的這支隊伍,就是方劑。所以古代醫(yī)家有“用藥如用兵論”。既要懂得每味藥的藥性和治療作用,又要善于將各種藥物調配成能夠發(fā)揮整體效益的方。中醫(yī)師在看病時,如果不察病機,不懂組方的原則,試圖選取幾味有效的藥物拼湊成方,不會有卓越的療效;同樣,在進行中醫(yī)科研時,如果不去研究方劑,把著重點放在單味藥物的研究上,試圖找到某種對疾病有效的成分,這仍然是西醫(yī)的“線性思維”,還原論的方法,即使取得成果,也只是停留在“術”的層面,遠遠沒有達到中醫(yī)“道”的高度。

    因此,方劑是中醫(yī)臨床的核心與精華,組方需要高超的思維技巧,豐富的臨床經驗,不是一般醫(yī)生看病時,把幾味藥隨意拼湊起來,就可以美其名曰“方劑”的。早在《漢書·藝文志》中,就有“經方十一家”,那就意味著,早在兩千多年以前,中醫(yī)就確立了組方治病的原則,然而,直到現在,許多學中醫(yī)、搞中醫(yī)科研的人還是不明白:中醫(yī)的理、法、方、藥四個環(huán)節(jié),核心是“方”。不是基礎理論,也不是藥物,而是方劑!要在臨床上下真功夫,要在科研上做大文章,都要圍繞著方劑,否則,就失去了重點,選錯了方向。

    在最初通過熟讀《傷寒論》,建立了牢固的經方思維之后,幾十年來,我按照伯父的教導,把讀書的重點始終放在方劑上,包括經方、時方、經驗方三大類。十分留意收集和運用古今有效的名方,并遵循伯父的教誨,凡是適合運用經方治療的病證,盡量使用經方;感到經方不足以解決的,則合用或選用后世所研制的“時方”,以及民間有效的經驗方。時方、驗方,是對經方的繼承、補充、發(fā)展,三者不應當偏廢。因此,一個從事中醫(yī)臨床的醫(yī)生,既要熟讀《傷寒論》、《金匱要略》原文,熟練掌握二百余首經方的使用標準和范疇,并不斷施用于臨床、驗之于實踐;又要經常閱讀后世醫(yī)家,特別是當代名醫(yī)的著作,從中收集和儲備大量有效的治療方藥;最重要的,還要將時方、驗方也納入到“方證對應”的思維系統(tǒng)中,明確這些后世方所適合的證候與病機,用以豐富自己的臨床知識,解決實際問題??傊?,在掌握大量古今名方的基礎之上,尋求每一首方劑的“方證對應”切合點,大膽運用于臨床,而不是把時間和精力耗費在空洞的理論探索方面,我認為這是培養(yǎng)一個中醫(yī)臨床家的重要途徑。

    3 回歸六經辨證,掌握三分思維

    迄今為止,歷代中醫(yī)所創(chuàng)制的方劑超過十多萬首,經方只有269 首,但經方所展示的群體療效,是后世方難以超越的。這是為什么? 因為《傷寒論》、《金匱要略》所載的經方,是東漢以前眾多名醫(yī)集體創(chuàng)造的成果,大多數出自《漢書·藝文志》中的“湯液經”。經方的形成,經歷了幾百年甚至更長時間的錘煉,是數十代醫(yī)家臨床積累的精華,代表了中醫(yī)學體系形成時期方劑學的最高水平。換言之,張仲景不是經方的創(chuàng)造者,而是經方的收集者、運用者、集大成者。因此學經方,用經方,不能認為是學習張仲景一個人的經驗,而是學習一個相當長歷史時期群體醫(yī)家的經驗,經方的療效與一般形成時間較短、經歷臨床考驗機會較少的后世“時方”相比,顯然臨床療效要高出很多。

    張仲景對于經方的貢獻,不在于創(chuàng)制了經方,而在于將經方納入到“六經辨證”體系中,使得269 首經方形成一個有機的整體,發(fā)揮群體的效用。在張仲景的《傷寒雜病論》中,六經辨證的方法,不僅用于辨治傷寒這種外感病,也用于辨治其他各種雜病。這意味著,對所有疾病的治療,都是采用統(tǒng)一的辨證論治方法。在王叔和整理的《傷寒論》中,尚保存了六經辨證的方法論,而在800年之后,宋代整理的《金匱要略》中,已經完全見不到六經辨證的蹤影,用的是按病歸類,分篇論述的方法。當代有的醫(yī)家認為:“仲景以六經辨?zhèn)耘K腑辨雜病”。這是一種誤判! 在《金匱要略》的各篇中,根本找不到系統(tǒng)的臟腑辨證的證據。宋代在整理《傷寒雜病論》時所造成的歷史失誤,導致六經辨證的輝煌成就,從此黯然失色!

    上個世紀初,日本卓有見識的經方派醫(yī)家,試圖恢復《傷寒雜病論》的原貌,特別是湯本求真編寫的《皇漢醫(yī)學》,1927年一經出版,就在中國產生了巨大影響。章太炎曾經感慨地說:“仲景若在,則必曰,我道東矣! ”此書最大的貢獻,在于把《傷寒論》、《金匱要略》兩書的經方合為一體,統(tǒng)一在“六經辨證”之下,這是試圖恢復《傷寒雜病論》原貌的一種大膽嘗試。湯本求真本來是學西醫(yī),中年時,因為女兒死于痢疾,痛感西醫(yī)之無術,乃發(fā)奮學習中醫(yī),認為:“中醫(yī)數千年來就億萬人體研究所得之病理及其藥能,歷千錘百煉之后得出結論,立為方劑,故于實際上每有奇效。”此書直接啟迪了近現代眾多名醫(yī),如惲鐵樵、胡希恕、劉紹武等人,包括我的伯父彭崇讓先生的治學之路。胡希恕先生說“所閱之書既多,則反滋困惑而茫然不解。后得《皇漢醫(yī)學》,對湯本求真氏之論,則大相贊賞而有相見恨晚之情,于是朝夕研讀,竟豁然開悟,而臨床療效從此大為提高”。湯本求真的工作屬于一項開創(chuàng)性的建設,尚不完善,當代著名經方大師胡希恕及其弟子馮世綸等作為承繼者,正在努力完成,其中還有許多難關有待突破。

    為什么“六經辨證”如此重要呢? 因為它來自于一種十分高超的哲學思維:“三分思維”。這是人類認識史的一次飛躍。對于疾病這種“復雜事物”,只有用建立在三分思維基礎上的六經辨證,才能準確地把握住其客觀規(guī)律。

    中醫(yī)同當代西醫(yī)不同,中醫(yī)屬于自然哲學,哲學思維對于這門學科有重要的指導作用。一個中醫(yī)臨床醫(yī)生,必須具有中醫(yī)哲學的思維頭腦,才能創(chuàng)造更高的療效,否則,一輩子可能停留在一個經驗醫(yī)生的水平?!秱摗返牧洷孀C,其實應該稱之為“三陰三陽辨證”,即在陰陽學說的基礎上,再三分陰陽,將疾病的位置、階段、過程、性質分為太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰六組概念,太陽、少陰屬表,陽明、太陰屬里,少陽、厥陰屬半表半里。太陽病屬于表證、熱證;少陰病屬于表證、寒證。陽明病屬于里證、熱證;太陰病屬于里證、寒證。少陽病偏于表里不和,厥陰病偏于上下寒熱錯雜、虛實夾雜。

    請注意:這就是“三分思維”! 是一種立體思維,顯然高過于陰陽學說這種“二分思維”,即平面思維。《傷寒論》能夠在1800年以前,對于當時發(fā)生的嚴重的流感,進行有效的治療,創(chuàng)造了一種與現代醫(yī)學完全不同的防治流感的模式,至今為止,眾多的經方仍然是我們抗擊流感的有力武器,與張仲景所采用的哲學思維、科學方法論密切相關。這種思維方法,不但可以運用于辨治流感,也可以運用于辨治所有疾病。對于生命與疾病這種不斷處在變動狀態(tài)的 “復雜系統(tǒng)”,建立在“三分思維”基礎之上的“六經辨證”,始終是一種科學的認識方法。

    然而,后世卻以“八綱辨證”代替了“六經辨證”,這是一個很大的失誤和思維水平的倒退。八綱辨證的雛形,在《漢書·藝文志》中就有了,產生在六經辨證之前。然而,隨著《傷寒論》在宋代以后的式微,明代醫(yī)家重新歸納出了八綱辨證,并且認為:六經辨證也包括在八綱辨證之內。這種認識顯然是錯誤的,因為八綱辨證只是一種“二分思維”,正如只知道黑與白,不知道黑白之間還有灰一樣,缺少了對半表半里、寒熱錯雜、虛實夾雜第三種狀態(tài)的認識,就會使得臨床思維簡單化,無法把握住生命活動和疾病變化的復雜規(guī)律,導致臨床治療水平下降。

    我在臨床治病,喜歡使用經方,而經方中的柴胡桂枝湯、半夏瀉心湯、烏梅丸等寒熱并用的處方,用得特別多,療效很好,學生覺得不理解。我解釋說,因為大部分疾病,特別是慢性病,經常呈現出寒熱錯雜,虛實夾雜狀態(tài),組方必須溫涼并用,攻補兼施,才能夠取得療效。這就是得益于“三分思維”的方法論。

    4 強調方證對應,經方時方并舉

    “中醫(yī)的生命力在臨床”! 中醫(yī)高等教育培養(yǎng)人才的目標,應該是一大批會看病的醫(yī)生。然而,長期以來,中醫(yī)教學的內容過于龐雜,課程繁多,抓不到要點,始終沒有一條主線,沒有一條清晰的思路,告訴學生將來怎么看病。大部分學生讀書五年、七年,腦子里塞滿了各種中醫(yī)知識,畢業(yè)后一到臨床,茫然失措,不知道從何處著手看病,不知道怎么選方。開出的處方毫無章法可言,自然治不好病。他們因此對中醫(yī)失去信心,覺得中醫(yī)的療效靠不住,最后選擇改換門庭,投奔西醫(yī)?,F在全國許多中醫(yī)院的中醫(yī)師,還是以西醫(yī)為主,以中醫(yī)為次,沒有在中醫(yī)臨床方面練出過硬的本領。這不能不歸咎于中醫(yī)教育的失誤。

    中醫(yī)治病的辨證體系,在最初建立的階段,主要有兩套,一個是來自于《傷寒雜病論》的“六經辨證”,一個是來自于《黃帝內經》的“臟腑經絡辨證”。

    作為一部臨床著作,《傷寒雜病論》的六經辨證,是知行合一的,即“方證對應”,每個證有相應的方。作為一部基礎理論著作,《黃帝內經》 的臟腑經絡辨證,是知行脫節(jié)的,即《內經》只有辨證理論,并沒有相對應的方劑。所有治療臟腑經絡疾病的方劑,都是后世所補充的。如宋代的錢乙,就根據五臟的寒熱虛實,創(chuàng)制了二、三十首補瀉方。而李東垣、朱丹溪、張介賓等醫(yī)家,每人創(chuàng)方都在數十、上百首。他們都是引領一個學派的醫(yī)學大家,由于對《黃帝內經》 的臟腑經絡學說有不同的理解,其所創(chuàng)制的名方,呈現出斑斕駁雜、百花齊放的局面。歷代醫(yī)家所創(chuàng)制的方劑,更多達十萬首,多數出自其人的臨床體會,有一定的價值。多,固然是好事,但也給后人留下霧里看花,無從選擇的難題。

    六經辨證中“方證對應”的好處,是其確定性,用一句通俗的話來說:“一個蘿卜一個坑”,這樣就保證了臨床療效的可靠,學者也容易掌握。臟腑辨證的弊端,是其不確定性,因為《黃帝內經》只有證候、病機,并無方劑,后世補充的大量方劑,呈現多元化傾向,猶如八仙過海,各顯神通,沒有統(tǒng)一標準,使人盲無所從。即使辨證對了,也不知道該選何方、何藥?初學者一旦接觸臨床實踐,就昏了頭,會產生“多歧亡羊”的迷亂。

    顯而易見,重視《黃帝內經》的“臟腑辨證”,忽略了更加重要的“六經辨證”和經方思路教育,這是導致學生臨床思維混亂最重要的原因之一。

    兩千多年以來,“臟腑辨證” 一直作為中醫(yī)臨床認識疾病的主導方法,自宋代以降,“六經辨證”,已經式微,從溫病學派出現之后,“六經辨證”則更被局限到只用于外感病中的傷寒病,降格到與“衛(wèi)氣營血三焦辨證”的同等位置,幾乎被擱置不用?!稖夭l辨》則上升到與《傷寒論》同等的位置,成為現代中醫(yī)教育新的“四大經典”。其實,前者只是對后者的補充,在寫作體例上模仿后者,但就思維水平而言,《溫病條辨》是遠不能同《傷寒論》相比的。

    源于《黃帝內經》的“臟腑辨證”固然重要,但源于《傷寒雜病論》的“六經辨證”,則直接來自臨床,更加切合實際,更加重要。將兩者相比較,在對疾病證候的動態(tài)觀察方面,在整體聯系的把握方面,在對疾病發(fā)展趨勢和預后的判斷方面,“臟腑辨證”不及“六經辨證”深刻和靈動。更何況《傷寒論》是采取“方證對應”的原則,所謂“有是證必有是方”,見到什么證,該用什么方,有極其嚴格的規(guī)定。而臟腑辨證則在“辨證”和“用方”之間,缺乏定向思維,有著多元選擇,導致了臨床療效的不確定性。

    必須指出的是:我們今天大力提倡掌握《傷寒論》的六經辨證思維和方證對應的學習方法,雖然極其重要,但并非要否定《黃帝內經》的臟腑辨證,否定后世創(chuàng)制的數量龐大的時方、驗方。當今有許多“經方派”醫(yī)家,在努力提倡經方思維和繼承、拓展經方的運用方面做出了很大的貢獻,令人欽佩。但有的人自詡只用經方治病,不屑使用后世方,這種觀點似乎流于片面、狹隘,會對初學者起到誤導作用。

    《傷寒雜病論》的“六經辨證”,達到古代思維方法的巔峰,經方創(chuàng)造的臨床療效,達到了很高的水平,這些都是毋庸置疑的。但張仲景必然有歷史的局限性,他的成就不可能終結中醫(yī)臨床的發(fā)展。不能籠統(tǒng)地說“時方”一定比“經方”差,而且也不應該在臨床中只用經方、不用時方治病,這無異于作繭自縛。

    優(yōu)秀的時方、驗方,是對經方的補充和發(fā)展。大部分“經方”之所以在“時方”面前能夠顯示出較大的優(yōu)勢,除了本身構方精煉和合理之外,更在于每一首經方,都處在六經辨證綱領的統(tǒng)一指導之下,與其他經方前后聯系、互相呼應,形成一個有機的鏈條,發(fā)揮的是群體效應之下的個體效應。而時方往往只是孤立的個體,只適合于辨證論治的一個斷面,這是“后天不足”所造成的。然而,許多時方與經方同樣具有高超的構思技巧,具有不錯的臨床療效。我們在學習和運用時方的時候,如果有意地將其納入到“六經辨證”的思維方法中,采取同經方一樣的“方證對應”的原則來理解和使用,則能夠大大豐富和補充經方的不足,創(chuàng)造更加廣泛、卓越的療效。從我自己幾十年來讀書臨床之路來看,這種學習方法是切實可行的。

    還要指出的是:一個優(yōu)秀的臨床醫(yī)生,絕不能輕視單方、驗方。這些具有簡、便、廉、驗的處方,往往出自民間和名醫(yī)的經驗積累,非常珍貴,每方多數只有一、兩味藥,以辨病為主,不必辨證,容易掌握。本草著作中對每一種中藥治病效果的認識,其實就是從單方、驗方的使用開始積累的。俗話說:“單方氣死好郎中”,“一招鮮,吃遍天”,說的就是這種情況。《傷寒雜病論》中不僅有269 首經方,還有好幾十首單、驗方。我國現存最早的驗方集,是東晉葛洪的《肘后救卒方》,這本書相當于一部古代危急重癥的救療手冊,歷代醫(yī)家都很重視。我在中央電視臺科教頻道《健康之路》節(jié)目中,介紹感冒和流感初起,可以不辨寒熱陰陽,只要發(fā)熱、無汗,統(tǒng)統(tǒng)可以使用一首“千古名方”,哪怕高燒40 ℃,一碗藥喝下去,往往“一汗而愈”,指的就是《肘后救卒方》中的“蔥豉湯”。這首方只有兩味藥:蔥白,豆豉。用青蒿一味藥治療瘧疾病,也是《肘后救卒方》最早記載的。中國中醫(yī)科學院屠呦呦教授因為發(fā)明青蒿素,獲得美國2011年度臨床醫(yī)學拉斯克獎,這是中國醫(yī)藥界迄今獲得的至高榮譽,30 多年前,她從《肘后救卒方》中,找到幾首治療瘧疾病的單方,最后選擇了青蒿做試驗。試驗了許多年,總是無法從青蒿中提取出青蒿素,后來又從《肘后救卒方》中的記載“青蒿一握,絞汁”中領悟出,青蒿素需要低溫提取,不能加熱?,F在有人說:“這不是中醫(yī)的成果!”如何看待?客觀地說,這種從天然植物中提取生物堿或某種有效成分的方法,的確是西醫(yī)使用了兩百多年的常規(guī)手段。比如治療瘧疾病最早的植物,是金雞納樹皮,這是南美洲印第安人在遙遠的時代,從當地的猴子那里學來的,用于治療瘧疾病發(fā)高燒。17世紀,歐洲人學會了用這種藥,后來從中提煉出金雞納霜,弄清楚了其化學結構之后,利用大規(guī)模工業(yè)生產,制作出了奎寧,奎寧的名稱就是從金雞納霜的印加語翻譯過來的??鼘幵浭侵委煰懠膊〉耐跖扑?,使用了兩百多年,如今產生了耐藥性,而瘧疾仍然沒有被消滅。屠呦呦從青蒿中提取青蒿素,從方法論來看,當然與從金雞納樹皮從提取奎寧堿,如出一轍,至于青蒿素今后是否也會像奎寧一樣出現耐藥性和副作用,我認為:這是必然的。因為這仍然是建立在對抗治療之上的線性思維方法。不斷否定,又不斷創(chuàng)新,就是西醫(yī)和當代科學的特征。不管今后如何,青蒿素的發(fā)明,目前畢竟挽救了數百萬瘧疾患者的性命,這是最現實的。但在青蒿素的發(fā)明過程中,是從中醫(yī)古籍《肘后救卒方》中找到根據、受到啟發(fā),也是不可否定的事實! 中醫(yī)治病的思維層次,有“術”和“道”的不同:如果只會用幾個單方、驗方治病,哪怕是號稱所謂“祖?zhèn)髅胤健?,盡管也可能有效,充其量是停留在“術”的水平,范圍狹窄,療效有限;如果懂得辨證論治,用方得當,就可以上升至“道”的高度,治病的范圍廣闊,能夠獲得普遍的療效;如果能夠把“道”和“術”有機結合起來,既會“識證”、“用方”,又能夠精選一、兩味對治療某種病有特殊療效的單方、驗方,融入對證的方劑中,則可以達到至高的境界。許多古今名醫(yī)確實做到了這一點。當代科學,僅僅在“術”的水平,對單味中藥的研究,就能夠讓屠呦呦教授獲得最高臨床醫(yī)學獎,如果當代科學,在方法論上進一步提升、發(fā)展,上升至“道”的水平,對中醫(yī)的方劑甚至整個中醫(yī)藥體系,進行突破性的研究,將為人類的醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)創(chuàng)造出何等偉大的奇跡呢? 我們憧憬著這一天!

    更要指出的是:為了培養(yǎng)一個全面的中醫(yī)人才,中醫(yī)的各門課程,都應當學好,包括醫(yī)學史、醫(yī)古文、中醫(yī)基礎、中醫(yī)診斷、中藥、方劑、經典著作、各家學說、臨床各科、針灸推拿、養(yǎng)生保健,也包括必備的西醫(yī)知識等等。但作為高等院校的教育管理者,要有一個清醒的頭腦,我們培養(yǎng)的對象,是未來的醫(yī)生。為了使受教育者畢業(yè)后,能夠開方治病,迅速在臨床上站穩(wěn)腳跟,在安排各門課程時,必須突出重點,必須給學生指出一個臨床成才的正確方向,讓他們能夠充分發(fā)揮學習的主觀能動性,沿著這個方向去努力,不至于被各種知識充塞了腦子,將來一到臨床,就暈頭轉向,找不到治病的方向。

    因此,強調《傷寒論》對于中醫(yī)臨床的指導作用,強調學習和運用經方的價值,以方劑為重點,把經方、時方、驗方統(tǒng)一在《傷寒論》“六經辨證”、“方證對應” 的方法論之下,在全面學習其他中醫(yī)知識的同時,突出中心,抓住要害,善于引導,不失為培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才的一條捷徑。

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