右上肺癌行支氣管隆突切除重建術(shù)手術(shù)配合及分析

唐 利

四川省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，四川成都610041

隆突切除重建術(shù)，在20世紀(jì)80年代被稱為胸外科的尖端手術(shù)[1]。隆凸切除氣道重建術(shù)是治療累及主支氣管近端、隆凸嵴和氣管下段側(cè)壁中央型肺癌的手術(shù)方法[2]。采用氣管隆凸切除重建、支氣管肺動脈成形術(shù)治療呼吸道腫瘤，可增加呼吸道腫瘤的手術(shù)切除率，延長患者壽命和提高患者生活質(zhì)量[3]。為探討兩和術(shù)式配合使用的效果，該研究對該院自2011年11月—2012年6月收治腫瘤累及主支氣管及隆突的右上肺癌患者5例進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組5例，男4例，女1例，年齡42～69歲，平均年齡57歲，中低分化鱗癌4例，隆突混合亞型腺癌1例。

1.2 手術(shù)方法

采用經(jīng)口雙腔氣管插管麻醉，經(jīng)右胸第五肋后外側(cè)切口，逐層切開皮膚，皮下脂肪，肌肉進(jìn)入胸腔。探查腫物后，游離下肺韌帶，結(jié)扎奇靜脈，并游離右肺上葉，結(jié)扎動靜脈，打開葉間裂，充分游離隆突及氣管下端，同時清掃隆突下、氣管旁淋巴結(jié)，將右肺上葉切除自上葉開口以下切斷中間支氣管，氣管插管退回主氣道后，先橫斷左主支氣管，經(jīng)術(shù)野向左側(cè)主支氣管置單腔彈簧氣囊導(dǎo)管通氣，再切斷氣管下端和左主支氣管根部，該組3例行左主支氣管氣管端端吻合，右中間支氣管左主支氣管吻合，1例行左主支氣管氣管端端吻合，再行右主支氣管氣管吻合，1例行右主支氣管與左主支氣管相鄰兩緣間斷吻合，再行周邊與氣管吻合。吻合完后恢復(fù)進(jìn)口氣管導(dǎo)管通氣維持呼吸。

2 結(jié)果

該組病例5例，手術(shù)平均時間4 h左右，無術(shù)中死亡、氣管瘺、吻合口漏氣等其他并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，均已出院。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 心理護(hù)理

該組病人平均年齡57歲，且男性居多。當(dāng)知道自己患癌癥之后，大多表現(xiàn)情緒低落、恐懼、悲觀、失望，有的甚至失去治療信心。加之，隆突成形術(shù)相對普通肺癌行肺葉切除時間長、難度大、危險性高，且患者并不了解手術(shù)室的環(huán)境及手術(shù)的過程，而產(chǎn)生更嚴(yán)重的焦慮、恐懼心理。手術(shù)前1 d洗手護(hù)士和巡回護(hù)士到病房訪視患者，了解病情。對病人的各種心理反應(yīng)予以充分理解和同情，給予心理疏導(dǎo)；向他們介紹術(shù)后長期生存的病例，幫主其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣；講解圍手術(shù)期注意事項和防止發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的有關(guān)知識，使之認(rèn)識到手術(shù)的必要性和術(shù)后配合護(hù)理的重要性及方法，使其主動配合[4]。

3.2 術(shù)前評估

術(shù)前1 d，手術(shù)室護(hù)士通過術(shù)前訪視及參與術(shù)前病歷討論，掌握與當(dāng)日所參加手術(shù)的更多相關(guān)資料，充分估計可行的術(shù)式和可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，做好充分的物品準(zhǔn)備。

3.3 物品準(zhǔn)備

3.3.1 一般物品準(zhǔn)備 常規(guī)胸科器械，敷料包及手術(shù)衣（0，2-0,3-0）慕絲線若干，20#、10#刀片各 1片，胸腔閉式引流瓶，紗布、紗球加量備用。

2.3.2 特殊物品準(zhǔn)備 食管帶1根，（3-0，4-0）prolene線各5條，8顆針的4-0薇喬線2～3包，單針的4-0薇喬線3～5條，單包的蛇牌器械和肺血管加器械，螺紋管，彈簧氣管導(dǎo)管，肝素液。

4 術(shù)中護(hù)理配合

4.1 巡回護(hù)士配合要點

4.1.1 術(shù)前核查 根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號文件印發(fā)的《手術(shù)室安全核查制度》，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士根據(jù)患者病歷及所佩戴的腕帶對患者的各項內(nèi)容進(jìn)行三方核查[5]。

4.1.2 麻醉配合 根據(jù)體位選擇輸液部位[6]。左側(cè)臥位，避免輸液處受壓，選取右上肢及左下肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師行雙腔氣管插管，因腫瘤位置的特殊性，可能會困難插管，所以插管前備好2個吸引器，環(huán)甲膜穿刺針1個，密切配合麻醉師進(jìn)行緊急處理。協(xié)助麻醉師行動脈穿刺后，妥善固定動脈穿刺針，密切關(guān)注動脈壓。留置雙腔尿管保持通暢并妥善固定[7]。

4.1.3 合理擺放手術(shù)體位 手術(shù)體位的放置不僅影響手術(shù)操作還影響麻醉的安全，忽視患者手術(shù)中的舒適度問題，容易導(dǎo)致患者的皮膚、神經(jīng)、血管、肌肉的損傷，影響患者的呼吸、循環(huán)功能[8]?；颊呷∮覀?cè)臥位，保持頭、頸、身在一條直線上，腋下墊一軟墊，防止上臂受壓損傷腋神經(jīng)，頭下放置頭圈，放置耳廓受壓，左側(cè)上肢固定于可調(diào)節(jié)的頭架上，并用軟布包裹好，并注意避開在上肢測血壓的袖帶的金屬接頭，包裹得松緊適宜，外展不超過90°。腰背部各用2個軟墊及固定架固定，男性病人尤其注意避開會陰部，以免導(dǎo)致壓傷病人陰莖，置其缺血壞死。兩側(cè)骨盆處固定，不宜過緊，避免壓迫股動脈，誘發(fā)靜脈血栓形成[9]。下側(cè)下肢伸直，上側(cè)下肢屈曲90°，有利于固定和放松腹部。腿間各骨突處墊一軟墊，在上腿肌肉豐富處貼電極板連接后，于下半身覆蓋以軟布，用約束帶通過纏繞床兩側(cè)的鐵桿，約束患者的雙下肢。約束帶不能過緊，防止影響病人的循環(huán)和呼吸功能[10]。

3.1.4 清點用物 備齊手術(shù)物品，熟悉手術(shù)步驟，認(rèn)真執(zhí)行查對制度及清點制度，與器械護(hù)士一起清點臺上所有手術(shù)用品，防止差錯事故發(fā)生。

3.1.5 連接用物 手術(shù)開始，連接電刀、吸引器、超聲刀等設(shè)備，并確保能安全使用。

3.1.6 病情觀察 巡回護(hù)士保持頭腦清醒，密切關(guān)注患者的各項生命體征、尿量、皮膚溫度，特別是呼吸和血氧飽和度的變化。尤其是在切除隆突時，協(xié)助麻醉師維持呼吸管道通暢，以確保手術(shù)安全順利進(jìn)行[11]。

4.1.7 術(shù)后護(hù)理 由于術(shù)中切除氣管的長度不一，該組有2例患者為了保持患者氣管吻合口保持一定的張力，故手術(shù)結(jié)束后在患者頦部和頸部皮膚縫合1針，使患者保持低頭姿勢[12]，以減輕傷口張力。

4.2 器械護(hù)士配合要點

4.2.1 用物齊備 器械護(hù)士的術(shù)前備物要齊備，并熟悉手術(shù)步驟，密切主動地配合手術(shù)進(jìn)程。手術(shù)開始前，與巡回護(hù)士一起清點臺上所有手術(shù)物品。

4.2.2 肺葉及隆突切除的配合 經(jīng)常規(guī)右胸第5肋后外側(cè)切口開胸，電刀逐層切開皮膚、皮下脂肪、肌肉進(jìn)入胸腔。換上長電刀頭，傳遞肺鉗牽拉肺葉，探查腫物位置。先游離下肺韌帶，再傳遞小直角，（0）號慕絲線結(jié)扎奇靜脈，使目標(biāo)術(shù)野暴露更充分。再游離右肺上葉，傳遞小直角，電刀，分解出上肺的動靜脈各種分支血管，傳遞（0,2-0）慕絲線進(jìn)行結(jié)扎或者縫扎。傳遞強(qiáng)生或者美外的直線切割縫合器打開葉間裂。游離氣管下段，傳遞濕潤的食管帶牽拉氣管和游離好的右主支氣管，顯露出左主支氣管，進(jìn)一步游離隆突。此時可根據(jù)術(shù)者要求傳遞強(qiáng)生的超聲刀進(jìn)行隆突下、氣管旁隆突下淋巴結(jié)清掃。遞長刀柄10#小圓刀將右肺上葉切除自上葉開口以下切斷中間支氣管，碘伏消毒支氣管殘端。氣管插管退回主氣道后，再遞10#小圓刀橫斷左主支氣管，碘伏消毒切口，經(jīng)術(shù)野向左側(cè)主支氣管置已準(zhǔn)備好的無菌的單腔彈簧氣囊導(dǎo)管通氣，傳遞已取下針頭的空針，打好氣囊防止導(dǎo)管脫出，連接好螺紋管，由麻醉師接好另一套麻醉設(shè)備，控制呼吸。切斷氣管下端和左主支氣管根部，碘伏消毒氣管支氣管殘端，準(zhǔn)備吻合。

4.2.3 隆突重建的配合：該組3例行左主支氣管氣管端端吻合，右中間支氣管左主支氣管吻合，1例行左主支氣管氣管端端吻合，再行右主支氣管氣管吻合，1例行右主支氣管與左主支氣管相鄰兩緣間斷吻合，再行周邊再與氣管吻合。吻合時，傳遞8顆針的4-0薇喬線間斷結(jié)節(jié)縫合，先縫合后壁，暫不打結(jié)，傳遞紋氏鉗牽引。預(yù)置端端牽引線時，可傳遞線長度更長的單針4-0薇喬線。器械護(hù)士應(yīng)協(xié)助術(shù)者將每根縫好的線用紋氏鉗夾好按順序擺放，以免預(yù)置縫線相互纏繞，影響吻合。后壁縫好打結(jié)，同法縫合前壁，拔除左主支氣管的單腔彈簧氣囊導(dǎo)管，快速打結(jié)拔除處的預(yù)置線，恢復(fù)經(jīng)口氣管插管跨越吻合口控制呼吸。繼續(xù)準(zhǔn)備4-0 的薇喬線，以備吻合口漏氣時縫合。該組有2例因腫瘤浸及肺動脈，故術(shù)者還進(jìn)行了肺動脈的吻合術(shù)，此時傳遞4-0的prolene,及空針抽取配好的肝素液進(jìn)行血管吻合。根據(jù)患者情況，傳遞超聲刀進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并與手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士仔細(xì)核對標(biāo)本名稱，在裝入標(biāo)本袋。

4.2.4 檢查、關(guān)閉胸腔 溫?zé)崴瑳_洗胸腔后，術(shù)者認(rèn)真檢查手術(shù)野，進(jìn)行止血，檢查吻合口有無漏氣，確認(rèn)無漏氣及鼓肺膨脹充盈好后，于吻合口鋪止血紗布，噴醫(yī)用生物蛋白膠或填塞明膠止血。傳遞碘伏消毒皮膚，進(jìn)行胸腔引流管的放置。關(guān)閉體腔前，與巡回護(hù)士一起清點臺上所有用物無誤后，傳遞三針棒棒針穿的雙（0）慕絲線及關(guān)胸器進(jìn)行關(guān)胸。第1層關(guān)完后，再次與巡回護(hù)士一起清點臺上所有用物，無誤后才繼續(xù)關(guān)胸。體腔關(guān)完后，正確連接胸腔閉式引流瓶，再次清點手術(shù)器械。

5 討論

隆突切除重建術(shù)，在20世紀(jì)80年代被稱為胸外科的尖端手術(shù)。隨著外科手術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生在做該類手術(shù)的經(jīng)驗與成功率有了很大的提高。但較之普通肺癌手術(shù)，支氣管隆突成型術(shù)是高難度手術(shù)[13]，是一項時間長，風(fēng)險高的手術(shù)。

此類手術(shù)因其腫瘤侵犯位置的特殊性，較普通肺癌并不常見，亦不算普通常規(guī)手術(shù)。該院因系腫瘤醫(yī)院，自2011年11月—2012年6月已收治5例該類病人，為了更好地配合手術(shù)醫(yī)生做好該類手術(shù)，總結(jié)配合經(jīng)驗體會，勢在必行。

6 體會

①術(shù)前參與病例討論，充分了解患者的病變位置及基本病情，充分估計可行的術(shù)式和可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，做好充分的準(zhǔn)備。②術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程與術(shù)野情況，積極主動的配合，根據(jù)步驟準(zhǔn)備好即將要用到的針線，胸腔內(nèi)縫合全部準(zhǔn)備長持針器，提前準(zhǔn)備好4-0微喬線，及可能用到的4-0prolene線，多準(zhǔn)備紋氏鉗，以做預(yù)置線的牽引之用，并協(xié)助手術(shù)醫(yī)生按順序擺放，以免相互纏繞，影響縫合打結(jié)，延長手術(shù)時間。③術(shù)中用長柄小圓刀切除氣管、支氣管殘端時注意要使用碘伏消毒切口，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。切下的標(biāo)本，應(yīng)注意用紗布包裹放入標(biāo)本盤，避免用手去觸及，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則[14]。④術(shù)中經(jīng)切口插入的彈簧支氣管導(dǎo)管要檢查好無漏氣，而且要固定好，防止漏氣和脫管，造成病人乏氧的危險[15]。⑤此類手術(shù)對參加手術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、技術(shù)水平要求高，因此應(yīng)固定專人配合，積累經(jīng)驗，對術(shù)中各種突發(fā)問題能靈和合理的應(yīng)對處理，與手術(shù)醫(yī)生配合默契，縮短手術(shù)時間，確保手術(shù)更加安全順利的完成。

[1] 王化生.當(dāng)代胸部外科實用手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004.

[2] 曾來鐸,匡?？?吳九發(fā),等.隆凸切除、支氣管袖狀肺葉切除治療中央型肺癌105例[J].中國肺癌雜志,2002(6)：18-19.

[3] Pearson FG，Cooper J，Deslautiers J，et al.Thoracic Surgery.2thed.Bering：People’8 Medical Publishing House，2002.405425，1005.1013.

[4] 陳明松,江曉琛,萬蓉.肺癌支氣管隆突成形術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004(2)：42-44.

[5] 曲華.手術(shù)室護(hù)士手冊[M].北京市：人民衛(wèi)生出版社,2011.

[6] 鄧大瓊,楊微薇,龐華容.急診手術(shù)病人靜脈輸液部位的選擇[J].家庭護(hù)士,2008(23)：47-48.

[7] 周琨,王麗娟,趙秋月,李海霞.肺癌隆突切除術(shù)患者圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003(11)：20-21.

[8] 賈海燕.手術(shù)體位在手術(shù)中的作用[J].護(hù)理研究.2005，19(6)：471-473.

[9] 郭祖艷,朱曉燕,寧芳.骨科手術(shù)體位損傷的預(yù)防[J].實用護(hù)理雜志,2000(9)：37.

[10] 盧秀英,馮麗,唐紅華,曾麗萍.細(xì)節(jié)管理在手術(shù)室防止病人墜床安全管理中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2011(23)：141-142.

[11] 馬威,張瀟瀟.氣管隆突腫瘤切除并隆突重建術(shù)1例圍術(shù)期的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2010(32)：237.

[12] 王淑敏,王雅麗,劉海霞.肺癌隆突切除術(shù)患者圍手術(shù)期頸部的體位護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2005(11A)：21-22.

[13] 劉玉慧.肺癌支氣管隆突成形術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理[J].中外健康文摘,2009(12)：42-44.

[14] 馮新元.腫瘤外科疾病診療中無瘤技術(shù)原則實施體會[J].醫(yī)學(xué)信息,2010(8中旬刊):142-143.

[15] 劉春芝,趙艷梅,閏英梅,等.隆突成形手術(shù)的護(hù)理配合及體會[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2007(10)：1082-1088.