肌間溝法連續(xù)臂叢自控鎮(zhèn)痛和連續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)斷指再植成活率的影響

李練喜，董師武 (廣東省鶴山市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 江門(mén) 529700)

筆者通過(guò)監(jiān)測(cè)斷指動(dòng)脈血流速度的變化，對(duì)再植手指的顏色、皮膚溫度所發(fā)生的變化進(jìn)行仔細(xì)觀察，筆者采用兩種鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇急診斷指再植手術(shù)患者50例，其中男28例，女22例，年齡20～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，所有患者均為手指離斷傷，離斷時(shí)間在6 h以?xún)?nèi)。隨機(jī)按單、雙住院號(hào)數(shù)分為A組和B組兩個(gè)組別，每組各25例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)和斷指離體時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法:由同一組手術(shù)、麻醉醫(yī)師操作，麻醉方式選擇穿刺法肌間溝置管行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取得相對(duì)理想的麻醉效果，手術(shù)過(guò)程進(jìn)展得非常順利。術(shù)后A組:鎮(zhèn)痛方式采取自控肌間溝鎮(zhèn)痛(PCNA)，配藥為0.25%羅哌卡因200 m l(其中加入芬太尼0.3 mg，地塞米松5 mg)，持續(xù)量為2 m l/h，PCA劑量為2 m l，鎖定時(shí)間為15 min。B組:鎮(zhèn)痛方式采取肌間溝臂叢術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配藥為芬太尼0.2 mg、鹽酸曲馬多700 mg、氟哌利多5 mg加NaCl溶液至200 ml，持續(xù)量為2 ml/h，PCA劑量為2 ml，鎖定時(shí)間15 min。兩組劑量可按需調(diào)節(jié)，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)均達(dá)到0分(無(wú)痛)。鎮(zhèn)痛泵采用深圳益心達(dá)機(jī)械自控泵。

1.3 觀察指標(biāo):對(duì)術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h指動(dòng)脈的血流速度(cm/s)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)再植組織的膚色和皮膚溫度所發(fā)生的變化進(jìn)行仔細(xì)觀察并詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果

術(shù)后4 h兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，12 h、24 h、48 h時(shí)A組均較B組膚色紅潤(rùn)、溫暖，血流速度快(平均相差12.5 cm/s)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳見(jiàn)表2。A組和 B組存活率分別為88%和65%，再植肢體存活率提高13%。

表2 術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h兩組指動(dòng)脈血流速度比較(±s，cm/s)

表2 術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h兩組指動(dòng)脈血流速度比較(±s，cm/s)

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)A組(n=25) 11.06±2.29 10.84±2.76 12.45±1.93 12.37±1.94 11.93±2.13 11.97±1.99 11.37±2.47 11.18±1.92 B組(n=25) 10.96±2.77 11.08±2.49 6.73±1.82 7.42±2.70 6.86±1.78 7.45±2.87 6.59±1.52 6.94±2.39 t值 0.134 0.328 10.552 7.463 9.124 6.459 8.253 6.913 P值 0.894 0.744 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

4 h后B組出現(xiàn)皮膚顏色變淡、皮膚溫度降低、指脈搏波幅降低，這些指標(biāo)的變化反映的是血流速度減慢。血管的直徑、血流速度和血流量之間的關(guān)系呈正相關(guān)［1］。A組術(shù)后12 h、24 h、48 h與4 h各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是PCNA和PCIA比較，在增加再植肢體的血液供應(yīng)，減少血管痙攣的發(fā)生效果更加明顯，能夠最大程度地提高上肢斷肢再植的存活率。斷指再植是一個(gè)精細(xì)的手術(shù)，手術(shù)的成功是再植肢體存活的先決條件，但術(shù)后抗血管痙攣在斷指再植的成功中起著決定作用［2］。如果血管痙攣，血管通暢性將受影響，會(huì)繼發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞，將會(huì)使再植指失去血液供應(yīng)而最終導(dǎo)致再植指壞死。引起小血管痙攣的因素一般有神經(jīng)性痙攣和肌肉性痙攣兩種，而肌間溝麻醉鎮(zhèn)痛(PCNA)剛好能夠避免小血管痙攣發(fā)生［3］。斷指再植成功與斷指再植的部位、血管內(nèi)徑的大小、再植肢體受傷害程度、年齡、性別等存在著密切關(guān)系［4］。

總之，連續(xù)自控肌間溝鎮(zhèn)痛(PCNA)和靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)對(duì)斷指再植術(shù)后存活率的確起著較好作用，而連續(xù)自控肌間溝鎮(zhèn)痛(PCNA)較靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)更有效、更適宜。

［1］ 黃 格，白 寧，潭冠先，等.斷指再植術(shù)后連續(xù)臂叢阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)再植成活的影響［J］.中華顯微外科雜志，2005，3(28):273.

［2］ 張傳漢，羅超軍，萬(wàn) 里，等.羅比卡因與布比卡因用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較［J］.臨床外科雜志，2006，8(14):514.

［3］ 梁 華，陶國(guó)才，王立文，等.連續(xù)臂叢阻滯用于斷指(肢)再植術(shù)麻醉和術(shù)后陣痛［J］.中華臨床外科雜志，2004，1(1):965.

［4］ 孫 平，孫 磊，黃 冰，等.連續(xù)臂叢鎮(zhèn)痛時(shí)布比卡因的最低有效濃度［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(6):591.