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    肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)在低位直腸癌保肛的應(yīng)用研究

    2013-04-02 10:12:20李鄧松劉金炎廣東省潮州市中心醫(yī)院胃腸外科廣東潮州521000
    吉林醫(yī)學(xué) 2013年14期
    關(guān)鍵詞:吻合器肛管括約肌

    李鄧松,劉金炎,莊 丹 (廣東省潮州市中心醫(yī)院胃腸外科,廣東 潮州 521000)

    隨著吻合器技術(shù)的日益進(jìn)步、全直腸系膜切除技術(shù)(total mesorectal excision,TME)的應(yīng)用,結(jié)腸-遠(yuǎn)端直腸吻合已成為下段直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。該術(shù)式避免了永久性結(jié)腸腹壁造口,患者生活質(zhì)量得到改善。TME的應(yīng)用保證了環(huán)腫瘤周緣的根治性切除,但應(yīng)用雙吻合器技術(shù)在完成極低位吻合過(guò)程中對(duì)腫瘤下緣正常腸管切除長(zhǎng)度判斷只能通過(guò)腹部途徑觸摸方法,往往不能保證2 cm正常腸壁的切除范圍,尤其對(duì)腫瘤下緣距肛緣<5 cm的低位直腸癌更是如此,或是為了保證安全切緣,術(shù)中盡量上提直腸下段后夾閉切割閉合器,可能造成肛管括約肌環(huán)的損害,影響術(shù)后的控便功能,如何尋找一種安全、有效、可控的術(shù)式來(lái)完成超低位直腸癌的切除成為新的問(wèn)題,筆者通過(guò)回顧性分析2008~2012年我院收治的78例成功完成保肛手術(shù)的腫瘤下緣距肛緣<5 cm的超低位直腸癌患者臨床資料,對(duì)比兩種不同的保肛手術(shù)的根治性和控便功能,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:A組病例采用內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR),共36例,男16例,女20例,年齡42~68歲,平均59.2歲,術(shù)前病例根據(jù)董新舒等入選標(biāo)準(zhǔn)[1]:①腫瘤下緣距肛緣<5 cm(腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)<2 cm);②術(shù)前MRI及直腸指檢評(píng)估確定局部浸潤(rùn)限于直腸壁內(nèi)或內(nèi)括約肌內(nèi);③病理類型為高、中分化腺癌,低分化和黏液腺癌排除在外。B組病例通過(guò)雙吻合器行直腸癌超低位前切除,共42例,男22例,女20例,年齡38~76歲,平均61.4歲。所有病例腫瘤下緣距肛緣<5 cm,無(wú)外括約肌浸潤(rùn)。

    1.2 手術(shù)方法:A組患者置于截石位,充分暴露肛門,擴(kuò)張肛管達(dá)三橫指,用絲線逐漸牽引法暴露肛管至見(jiàn)到腫瘤下緣,在腫瘤下緣2 cm處切開(kāi)腸黏膜、內(nèi)括約肌達(dá)內(nèi)外括約肌間平面,為減輕出血,可在預(yù)定切線皮下注入稀釋去甲腎上腺素(1:2 000 0000),冰凍切片檢查斷端確定有無(wú)腫瘤侵犯,遠(yuǎn)端腸管離斷平面依據(jù)腫瘤位置高低而不同,緊靠齒狀線或位于齒狀線下2 cm,方可保證2 cm正常腸管切除距離,沿內(nèi)外括約肌間隙向上分離達(dá)外括約肌環(huán)上緣。切斷端用絲線間斷縫合關(guān)閉,以免腫瘤細(xì)胞播散至創(chuàng)面。經(jīng)腹腔遵循TME技術(shù)分離直腸至肛提肌平面,與會(huì)陰分離平面會(huì)合,切除標(biāo)本。結(jié)腸經(jīng)肛管括約肌環(huán)拉出至肛外,用3~0薇喬線做結(jié)腸肛管間斷縫合,共12~16針。吻合口距肛緣的距離在1~3 cm范圍。盆腔置引流管1根,不做預(yù)防性轉(zhuǎn)流手術(shù)。B組患者在確保全直腸系膜切除的前提下,手術(shù)進(jìn)行至充分解剖游離腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸,擴(kuò)肛4指后用大量NaCl溶液灌洗直腸。灌洗完畢后在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)適當(dāng)?shù)牟课婚]合切斷直腸。近側(cè)大腸在切除腫瘤腸段后用荷包鉗行荷包縫合。做好荷包,清潔消毒近側(cè)結(jié)腸腔,植入合適的底釘座,收緊荷包線,緊貼釘座打結(jié)。盆腔沖洗及創(chuàng)面處理同傳統(tǒng)手術(shù)。完成創(chuàng)面沖洗和止血后,自肛門緩慢插入彎形吻合器,至直腸閉合端輕輕頂起,緩慢向逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)吻合器尾端的螺旋鈕,從直腸閉合端中心頂出引鉆釘。將近端結(jié)腸底釘座之套桿套入引鉆釘,向右旋轉(zhuǎn)螺旋鈕,使近端結(jié)腸向直腸靠攏對(duì)合,注意檢查,使結(jié)、直腸無(wú)扭轉(zhuǎn),無(wú)結(jié)腸系膜及其他組織嵌入吻合口。確認(rèn)旋緊后,打開(kāi)保險(xiǎn)桿,擊發(fā)切割吻合。再向左旋轉(zhuǎn)螺旋鈕一圈松開(kāi)吻合器后,從肛門緩慢退出吻合器,檢查近遠(yuǎn)端的切割圈是否完整,以決定是否修補(bǔ)吻合口等;還可以經(jīng)肛門從直腸腔內(nèi)用手指觸摸吻合口是否光滑完整,如果發(fā)現(xiàn)缺損滲漏應(yīng)在局部進(jìn)行全層修補(bǔ),位置較低可以經(jīng)肛門修補(bǔ)。

    2 結(jié)果

    2.1 病理學(xué)評(píng)估:手術(shù)切除標(biāo)本在新鮮狀態(tài)下測(cè)量腫瘤大小及切緣距腫瘤的距離,A組腫瘤縱軸平均3.2 cm,腫瘤下緣距遠(yuǎn)端腸管切緣3.0 cm,T1N0M08例,T2N0M019例,T2N1M05例,T2N2M04例,B組腫瘤縱軸平均3.5 cm,腫瘤下緣距遠(yuǎn)端腸管切緣1.8 cm,T1N0M07例,T2N0M017例,T2N1M07例,T2N2M08例。

    2.2 手術(shù)并發(fā)癥:A組1例術(shù)后因心力衰竭10 d死亡,吻合口漏3例經(jīng)處理后治愈;B組1例術(shù)后因并發(fā)MOSF 5 d死亡,吻合口漏6例經(jīng)處理后治愈。

    2.3 手術(shù)后隨訪及評(píng)估:手術(shù)后第1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次,1年后每6個(gè)月復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括:肛門指檢、肛門鏡檢查、血CEA、CA19-9檢測(cè)、盆腔螺旋CT掃描、肝臟B超、胸片等,術(shù)后3個(gè)月及1年行肛管測(cè)壓、控便功能評(píng)估,A組1年內(nèi)得到隨訪33例,2例術(shù)后分別6個(gè)月和10個(gè)月肝轉(zhuǎn)移死亡,B組1年內(nèi)得到隨訪39例3例術(shù)后分別6個(gè)月、8個(gè)月、10個(gè)月因肺轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、腦血管意外死亡,統(tǒng)計(jì)資料如下,計(jì)數(shù)資料采用四格表的χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。兩組術(shù)后1年控便功能每天排便次數(shù)比較見(jiàn)表1,兩組術(shù)后1年肛管測(cè)壓比較見(jiàn)表2。

    表1 術(shù)后1年控便功能每天排便次數(shù)比較

    表2 術(shù)后1年肛管測(cè)壓比較(±s)

    表2 術(shù)后1年肛管測(cè)壓比較(±s)

    注:1 cm H2O=0.098 kPa

    組別 靜息壓力(cm H2 O)括約肌收縮壓力(cm H2 O) 肛管長(zhǎng)度(cm) A組(n=33)49±8.0 174±12 2.5±0.3 B組(n=39) 51±7.5 169±11 1.8±0.4 P值 >0.05 >0.05 >0.05

    3 討論

    肛管括約肌由兩部分管狀肌結(jié)構(gòu)組成,彼此重疊。內(nèi)部肌是直腸平滑肌的延伸,在直腸末端增厚形成環(huán)肌,謂之內(nèi)括約肌,終止于齒狀線下1.5 cm,位于外部肌頭側(cè)。外部肌由盆底諸橫紋肌構(gòu)成,包括外括約肌、恥骨直腸肌和肛提肌。兩部分之間存在一解剖間隙[2],ISR的解剖學(xué)基礎(chǔ)即在于此,ISR除確切保證腫瘤下緣2 cm正常腸管切除距離,也能很好保護(hù)肛管括約肌環(huán)功能,當(dāng)使用雙吻合器進(jìn)行超低位吻合時(shí),為了保證安全切緣,必須將直腸下段、肛管盡量上提后夾閉切割閉合器,這可能會(huì)切割部分肛管括約肌環(huán),損害其功能。ISR技術(shù)首先在直視下將內(nèi)括約肌、腫瘤與外括約肌分離,避免括約肌環(huán)受損,保證滿意的控便功能,肛管靜息壓主要是由內(nèi)括約肌(55%)、肛墊(15%)、外括約肌(30%)產(chǎn)生。若切除部分內(nèi)括約肌,肛管靜息壓由105 cm H2O降至75 cm H2O,切除全部?jī)?nèi)括約肌則降至40 cm H2O,由于靜息壓的改變及儲(chǔ)便功能的喪失,30%~60%患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)前切除后綜合征(anterior resction syndrome),表現(xiàn)為便頻、便急、便不盡感、排便不規(guī)律,一般在術(shù)后一年癥狀可基本消失[3],從整體上來(lái)說(shuō),ISR術(shù)后約75%的患者控便功能良好[4],兩組病例術(shù)后1年控便功能沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異,沒(méi)有大便失禁發(fā)生,測(cè)壓結(jié)果亦顯示,吻合于肛管的結(jié)腸內(nèi)重要壓力參數(shù)接近于正常直腸,術(shù)后一年復(fù)發(fā)率有明顯差異,A組(2/33)與B組(7/39)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與A組有充分的切緣長(zhǎng)度保證有關(guān),或與A組病例選擇有關(guān),需要以后大宗病例進(jìn)一步觀察,其復(fù)發(fā)率較文獻(xiàn)報(bào)道的13%低[5]。

    以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,肛管黏膜及內(nèi)、外括約肌、肛提肌是維持正常排便功能所必需,對(duì)于距肛緣<5 cm的直腸癌患者,當(dāng)根治需要切除上述結(jié)構(gòu)時(shí)則須行Miles手術(shù)。目前研究認(rèn)為,排便控制機(jī)制復(fù)雜,有些結(jié)構(gòu)不是必需的,切除后通過(guò)代償機(jī)制能維持近似正常的排便功能。比如,以往認(rèn)為區(qū)別排便與排氣的感受器位于肛管黏膜內(nèi),但現(xiàn)認(rèn)為位于肛提肌內(nèi)[6],筆者認(rèn)為,內(nèi)括約肌和部分肛管黏膜切除后,絕大部分患者能維持正常的排便功能。經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間徑路行內(nèi)括約肌切除術(shù)完成超低位直腸癌切除是一種可選擇的保肛術(shù)式,具有安全性高、根治效果好的特點(diǎn),值得推廣。

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