主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

付曉寧

(荊州市第二人民醫(yī)院中山路部，湖北荊州434000)

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏是機(jī)械性輔助循環(huán)方法之一，通過物理作用，提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈供血和改善心肌功能，已廣泛應(yīng)用于心功能不全等危重病患者的搶救和治療。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是由固定在導(dǎo)管的圓柱形氣囊構(gòu)成，將其安放在胸主動(dòng)脈部位。導(dǎo)管近端位于左鎖骨下動(dòng)脈末梢，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈。當(dāng)心臟舒張時(shí)氣囊充氣，心臟收縮時(shí)氣囊放氣。我科于2013年引進(jìn)了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀，在試行期間取得了較好的療效，現(xiàn)將其并發(fā)癥及護(hù)理說明如下。

1 并發(fā)癥

1.1 下肢缺血

多見。

原因:股動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄;血栓脫落，下肢動(dòng)脈栓塞;氣囊導(dǎo)管或鞘管粗，股動(dòng)脈細(xì)，阻塞股動(dòng)脈;氣囊導(dǎo)管或鞘管周圍血栓形成。

表現(xiàn):缺血肢體疼痛，顏色蒼白，變涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

預(yù)防:適當(dāng)抗凝，觀察下肢末梢循環(huán)血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理。

處理:用Forgaty導(dǎo)管拉出脫落的栓子;如心功能穩(wěn)定，則拔除氣囊;如病情不穩(wěn)，采用人工血管搭橋術(shù)，即用人工血管將對(duì)側(cè)股動(dòng)脈的血液引流到阻塞部位的遠(yuǎn)端。

1.2 感染

切開植入法多見，經(jīng)皮穿刺法很少發(fā)生。

原因:緊急情況下操作，消毒不徹底。

預(yù)防:注意無菌操作，全身及切口局部用抗生素。

處理:局部換藥，如感染經(jīng)久不愈，取出殘留的人工血管，以滑線縫合血管壁。

1.3 出血

多見于切開法。

原因:人工血管吻合口縫合不嚴(yán)，血管分支損傷。體外循環(huán)后，凝血機(jī)制紊亂，胸腔或心包引流液多。

預(yù)防及處理:人工血管吻合嚴(yán)密，體外循環(huán)后，暫不用抗凝藥;腹股溝局部沙袋壓迫止血。

1.4 導(dǎo)管插入夾層

表現(xiàn):反搏效果與氣囊在主動(dòng)脈腔內(nèi)時(shí)相同，只在尸解和動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，有引起主動(dòng)脈穿孔破裂的危險(xiǎn)。

預(yù)防:切開法插入導(dǎo)管時(shí)認(rèn)清解剖層次，先吻合人工血管后插入氣囊導(dǎo)管;經(jīng)皮穿刺法植入時(shí)，穿刺針回抽血液暢通，以保證穿刺針在血管腔內(nèi)。

1.5 動(dòng)脈撕裂穿孔

表現(xiàn):為不可解釋的低血容量。

預(yù)防及處理:操作準(zhǔn)確輕柔，遇阻力時(shí)可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向，不可暴力強(qiáng)行插入，如發(fā)生，要立即手術(shù)。

1.6 氣囊破裂

表現(xiàn):安全囊內(nèi)有血液吸入。

預(yù)防:應(yīng)用前常規(guī)檢查氣囊有無破裂。

2 護(hù) 理

1)密切觀察生命體征的變化，監(jiān)測血壓和心率，觀察心電圖的變化。采用心電圖觸發(fā)時(shí)，選取R波高T波低的導(dǎo)聯(lián)，以確保信號(hào)清晰。維持水電解質(zhì)平衡，糾正心律失常。

2)觀察血壓，注意壓力波形的變化，調(diào)整IABP參數(shù)，監(jiān)測有創(chuàng)血壓的變化。IABP應(yīng)用時(shí)保證球囊正常工作，觀察并保持穩(wěn)定的血壓，注意調(diào)整正性肌力藥物并根據(jù)血壓回升逐步的適時(shí)減量，以至于停用藥物，保持血容量平衡。

3)密切觀察置管一側(cè)下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚的顏色、溫度及感覺等變化并與對(duì)側(cè)比較。行冠脈搭橋的病人，應(yīng)注意檢查取大隱靜脈的患肢彈力繃帶是否過緊，如取半臥位，應(yīng)小于45°，避免屈膝、屈髖，以免引起球囊管打折。

4)保持管道的妥善固定，應(yīng)用IABP的病人應(yīng)絕對(duì)臥床，取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，若病情需要翻身時(shí)，幅度不宜過大，避免導(dǎo)管滑動(dòng)、彎曲、擠壓及脫落。交接班應(yīng)檢查管道連接處有無松動(dòng)、血液返流現(xiàn)象，若有返流應(yīng)檢查測壓管有無漏氣、脫落。

5)嚴(yán)格無菌操作，對(duì)于球囊置管處，每日更換敷料，同時(shí)觀察局部有無滲血、紅腫及分泌物。觀察體溫、血象的變化。

6)正確應(yīng)用抗凝治療。由于體外循環(huán)后低凝血狀態(tài)，早期不必采取抗凝措施，IABP后12h查ACT，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療，肝素泵持續(xù)泵入或每4～6h靜脈推注肝素。每4～6h測ACT，根據(jù)ACT調(diào)整肝素的泵入速度或靜脈推注的劑量，ACT保持在150～180s，達(dá)到既抗凝又不出血的目的。同時(shí)用3～5ml肝素鹽水定時(shí)沖洗反搏球囊測壓管處，保持測壓管通暢，注意穿刺部位有無滲血及血腫形成。

7)每4h進(jìn)行四肢功能訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)，確保肢體的功能位置，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

8)加強(qiáng)營養(yǎng)，按醫(yī)囑鼻飼或靜脈高營養(yǎng)，并觀察腹脹情況。病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，考慮減少輔助頻率，從2:1逐漸減為3∶1、4∶1。觀察停反搏的指標(biāo):循環(huán)已改善，對(duì)藥物依賴性小 (多巴胺用量小于5μg/kg/min)，血壓穩(wěn)定 (收縮壓＞90mmHg)，心臟指數(shù)＞2.5L/(min·m2)，排尿＞1ml/(kg·h)。

9)停止反搏時(shí)觀察時(shí)間不超過1h，以防止動(dòng)脈血栓形成。