1例重癥多形紅斑藥疹并發(fā)慢性腎功能衰竭、上消化道出血的護(hù)理

李 婧

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院ICU，湖北 荊州434020）

重癥多形紅斑藥疹是藥疹中最為嚴(yán)重的一種，其發(fā)病急劇，高熱、畏寒，皮疹呈水腫性鮮紅色或紫紅色斑，很快出現(xiàn)水皰或大皰，黏膜損壞廣泛而嚴(yán)重［1］，病死率可達(dá)5%～15%。該病少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)告每百萬(wàn)人口中有1.2～6人發(fā)病。如果該病合并慢性腎功能衰竭、上消化道出血，則為治療及護(hù)理帶來(lái)更大的難度。我科于2011年6月10日收治1例重癥多形紅斑藥疹并多功能衰竭的患者，經(jīng)全方位的治療和護(hù)理，至2011年6月20日，病人病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病 例

患者，男，54歲。1月前開(kāi)始服用別嘌啉醇，1周前出現(xiàn)全身紅色皮疹，自覺(jué)瘙癢，無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸悶、心慌，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。本次因面部、軀干、四肢皮疹癢6d入院。來(lái)時(shí)T 39.7°，P 100次／min，R 20次／min，BP 120／80 mm Hg。專(zhuān)科情況：頭面部可見(jiàn)紅斑、丘疹，水皰、膿包部分破潰，少量滲液，面部明顯腫脹，睜眼受限，軀干、四肢亦可見(jiàn)散在或密集紅斑、丘疹，部分融合成片，壓之褪色，尼氏征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞14.05G／L，中型粒細(xì)胞12.10G／L，中性比83.7%，嗜酸 性 粒 細(xì) 胞5.59%，血 小 板 正 常，肝 功 能 ALT，AST 輕 度 異 常，腎 功 能BUN32.41 mmol／L，肌酐632u mmol／L，電解質(zhì)鉀6.12 mmol／L，空腹血糖10.86 mmol／L，尿常規(guī)蛋白1＋。診斷為重癥多形紅斑藥疹并慢性腎功能衰竭、上消化道出血。入院后立即將病人置于單間隔離病房，嚴(yán)格消毒隔離，特級(jí)護(hù)理。此病護(hù)理量大，治療上首選激素，根據(jù)病情逐漸減量?？垢腥局委?，大劑量沖擊治療，輸新鮮冰凍血漿。并發(fā)癥的治療，腎功能衰竭必要時(shí)行床旁血液濾過(guò)。還有一般的支持治療：控制血糖、血壓，維持電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充足夠的液體。護(hù)胃治療。后患者的專(zhuān)科情況較前好轉(zhuǎn)，口腔黏膜破潰已結(jié)痂，眼部以紅霉素眼膏保護(hù)，小便量在3000 ml左右，患者家屬要求轉(zhuǎn)胃腸外科繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 慢性腎功能衰竭的護(hù)理

患者每天檢查腎功能，必要時(shí)行床旁血液濾過(guò)。此患者在治療中，已行此治療。定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)和凝血功能，開(kāi)始時(shí)4h，穩(wěn)定后6h 1次。根據(jù)電解質(zhì)和凝血功能的結(jié)果調(diào)整置換液的配置，并根據(jù)凝血功能結(jié)果，調(diào)整抗凝藥物的用量。并且監(jiān)測(cè)患者的生命體征，準(zhǔn)確記錄24h的出入量，保持液體進(jìn)出平衡，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。必要時(shí)留置導(dǎo)尿，保持尿管引流通暢，防止逆行感染，每日行會(huì)陰護(hù)理1～2次，定時(shí)開(kāi)放尿管訓(xùn)練膀胱反射功能。

2.2 密切觀察病情

此患者病情危重，必須行床旁交接病人。行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的生命體征、神志和瞳孔變化，呼吸的頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)呼吸困難，能否有效排痰，并注意痰液的性狀及顏色。根據(jù)患者的病情，重點(diǎn)觀察患者尿量和大便的性狀、顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。認(rèn)真觀察患者的皮膚動(dòng)態(tài)變化，每天觀察有否新發(fā)生的皮疹，有否感染，觀察創(chuàng)面有無(wú)水腫、疼痛，顏色及氣味的變化，尤其是剛脫皮的創(chuàng)面，有無(wú)水腫、滲出、糜爛及循環(huán)不良情況。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，因?yàn)檠堑脑龈邥?huì)直接影響皮膚創(chuàng)面的愈合且易使皮膚感染，根據(jù)血糖的變化給予必要處理，可以用胰島素泵來(lái)控制血糖。

2.3 上消化道出血的護(hù)理

注意觀察患者的大便性狀和顏色，此患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)解出柏油色大便，遵醫(yī)囑使用靜脈止血藥及胃酸抑制劑，同時(shí)根據(jù)情況通知家屬禁食。監(jiān)測(cè)患者的血色素，根據(jù)病情變化盡早進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食。

2.4 皮膚黏膜的觀察和護(hù)理

重癥藥疹的表現(xiàn)是幾乎全身皮膚都受到損害，皮膚的屏障作用遭到嚴(yán)重破壞［2］，此時(shí)一方面不能保護(hù)機(jī)體器官和組織免受外界有害因素的損害，另一方面不能防止體內(nèi)水分、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失。所以加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保護(hù)皮膚不受損傷或感染是護(hù)理成功的關(guān)鍵。

2.4.1 眼睛 可行生理鹽水沖洗，1次／h，地塞米松眼藥水，紅霉素眼藥膏／氧氟沙星軟膏，拉條樣外用抗感染。晚上用紅霉素眼膏。

2.4.2 口腔 每日觀察口腔，如有白斑，則用碳酸氫鈉液漱口，其他則可用呋喃西林清潔口腔，用菜籽油浸潤(rùn)棉紗條敷于口周結(jié)痂處，待完全浸潤(rùn)軟化后，輕輕剝離，暴露創(chuàng)面仍用油紗布繼續(xù)濕敷。會(huì)陰處先用生理鹽水進(jìn)行沖洗，用油紗條濕敷，每日3～4次。

2.4.3 皮膚 根據(jù)患者耐受程度，先用黃連素20片＋冷生理鹽水500 ml，浸棉紗布條后敷于患者皮膚受損處，以消炎抗感染，待紗條干后，切勿直接剝離，予菜籽油浸潤(rùn)棉紗條后敷于創(chuàng)面，待完全浸潤(rùn)軟化后，輕輕剝離，如患者耐受，可直接每日用油紗布覆蓋，每日用高錳酸鉀清洗未破損處皮膚。2.4.4 臀部 可予氧化鋅外敷后，予爽身粉覆蓋。

2.4.5 翻身 每日?qǐng)?jiān)持翻身，1次／2h，半臥位，保持床單位的清潔干燥，保持背部皮膚血液供應(yīng)，促新生肉芽組織盡快生長(zhǎng)。情況允許下，對(duì)患者進(jìn)行叩背，進(jìn)行霧化吸入，保持呼吸道通暢，進(jìn)行經(jīng)口吸痰。

2.4.6 其他部位 可用外涂百多邦。如果出現(xiàn)大皰，消毒后可用注射器進(jìn)行抽吸皰液。頸背部皮膚破損處，用油紗布濕敷。

2.5 用藥護(hù)理

患者選用甲強(qiáng)龍激素進(jìn)行治療，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素可引起消化道出血、心律失常、高血壓、繼發(fā)細(xì)菌感染、真菌感染，治療中要密切觀察，給予胃黏膜保護(hù)劑。定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能。

3 小 結(jié)

重癥多形性紅斑藥疹是比較嚴(yán)重的疾病，因該患者合并慢性腎功能不全、上消化道出血，使其病情危重。護(hù)理人員需要運(yùn)用多學(xué)科、專(zhuān)業(yè)的、有效的護(hù)理方法對(duì)患者病情進(jìn)行仔細(xì)的觀察，特別是皮膚精心的護(hù)理對(duì)患者的病情發(fā)展可以起到阻止的作用。此例患者由于年齡大，又并發(fā)多種疾病，治療過(guò)程中并發(fā)上消化道出血、肺部感染等，其治療效果顯著不僅表明治療有效也表明護(hù)理是有效的。護(hù)士在掌握理論知識(shí)的同時(shí)必須要學(xué)會(huì)融會(huì)貫通，如血濾機(jī)的使用、換藥的無(wú)菌技術(shù)、各種管道的管理、靜脈泵的應(yīng)用等。

［1］陳洪鐸 .皮膚性病學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：63.

［2］王秀鋁.1例冠心病、肺部感染并發(fā)重癥多形紅斑藥疹患者護(hù)理 ［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（8）：959－960.