玻璃酸鈉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎30例

牛 鋒，傅 強(qiáng)，殷利民，楊昌杰

(揚(yáng)州市中醫(yī)院 骨傷科，江蘇 揚(yáng)州 225002)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，是拇長(zhǎng)展肌腱與拇短伸肌腱的狹窄性腱鞘炎，又名De Quervain病，是骨科門診的常見(jiàn)疾病，是指長(zhǎng)期勞損或外力損傷導(dǎo)致橈骨莖突慢性無(wú)菌性炎癥，以局部疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)。該病的發(fā)病原因幾乎均與家務(wù)勞動(dòng)中或工作中過(guò)度使用或與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。該病的癥狀通常表現(xiàn)為橈骨莖突部位的疼痛與壓痛，有時(shí)可觸及增粗的纖維性腱鞘，F(xiàn)inkelstein試驗(yàn)即握拳尺偏試驗(yàn)通常為陽(yáng)性:“握住患者拇指，將手快速向尺側(cè)外展，于橈骨莖突尖部出現(xiàn)劇痛”。本病的治療方法多種多樣，最常用的方法是局部應(yīng)用激素和局麻藥物[1]。由于激素類藥物的毒副作用和并發(fā)癥，易引發(fā)患者的焦慮，在一定程度上影響了其臨床的應(yīng)用，采取手術(shù)治療效果好，但手術(shù)存在相關(guān)并發(fā)癥如橈神經(jīng)淺支醫(yī)源性損傷、肌腱與切口術(shù)后黏連、肌腱半脫位及松解不全殘留痛等，部分患者恐懼手術(shù)或考慮手術(shù)瘢痕影響美觀而不接受手術(shù)治療。我科從2009年5月-2013年4月,應(yīng)用玻璃酸鈉(sodium hyaluronate,SH)注射液替代腎上腺皮質(zhì)激素行局部注射治療30例，效果確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月-2013年4月我院骨科門診橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者30例,女24例，男6例，年齡39～66歲，平均53.4歲，病程1～10個(gè)月，平均6.3個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2]按狹窄性腱鞘炎的病情程度將其為Ⅰ～Ⅲ度。Ⅰ度:患腕僅表現(xiàn)為晨僵，局部疼痛及觸痛，無(wú)彈響及交鎖；Ⅱ度：局部除疼痛外，尚可捫及腱鞘的腫脹及結(jié)節(jié)，但可獨(dú)立完成伸屈功能；Ⅲ度：Ⅱ度癥狀進(jìn)一步加重，局部結(jié)節(jié)增大，出現(xiàn)頻繁的交鎖與彈響，患指需藉以外力完成伸屈動(dòng)作，其中Ⅰ度8例，Ⅱ度16例，Ⅲ度6例。

1.3 治療方法 患者將腕關(guān)節(jié)放在治療臺(tái)上，拇指向上置于伸展位，醫(yī)生常規(guī)消毒橈腕關(guān)節(jié)預(yù)先標(biāo)記的橈側(cè)壓痛點(diǎn)直徑5 cm左右的周圍皮膚，先以5 mL注射器7號(hào)針頭抽取2%利多卡因1 mL于壓痛點(diǎn)進(jìn)針，針尖斜面向近端尺側(cè)及遠(yuǎn)端，與腕關(guān)節(jié)成45°角，穿透皮膚，刺穿腱鞘，回抽無(wú)血后，將藥液注入腱鞘，推向拇指近端，利多卡因注射完成后，拔出針管，針頭留于原位，再接上玻璃酸鈉注射液2.5 mL(商品名：佰備，上海景峰制藥有限公司生產(chǎn))，等待約30 s利多卡因起效后，將玻璃酸鈉注入鞘管內(nèi)，向遠(yuǎn)端注射1.2 mL后可調(diào)整針頭至肢體近端方向注入剩余玻璃酸鈉。拔針后用消毒棉球按壓注射點(diǎn)，適當(dāng)按摩患處，使得玻璃酸鈉充分潤(rùn)滑肌腱及腱鞘，囑患者屈伸腕關(guān)節(jié)數(shù)次。注射1次/周，連續(xù)2次為1療程。

2 結(jié)果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～10個(gè)月，平均6.3個(gè)月。療效標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)：顯效：患腕疼痛消失，活動(dòng)自如；有效：疼痛減輕，無(wú)交鎖，偶有彈響；無(wú)效：疼痛、活動(dòng)障礙。結(jié)果：顯效22例，占73%，有效7例，占24%，無(wú)效1例，占3%，總有效率97%。

3 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病原理在于是拇長(zhǎng)展肌與拇短伸肌腱腱鞘和橈骨形成彈性極小的“骨—纖維隧道”，當(dāng)腕關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，纖維腱鞘具有滑車作用，摩擦應(yīng)力較大。當(dāng)患者在生活或工作中需要反復(fù)的伸拇指或外展拇指時(shí)，頻繁動(dòng)作所導(dǎo)致的摩擦刺激，可引發(fā)腱鞘的水腫和增厚，使得腱鞘內(nèi)空間繼發(fā)性的變狹窄，導(dǎo)致本身就腫脹的肌腱受累并受壓使得肌腱呈結(jié)節(jié)樣腫脹，阻礙肌腱的正?；瑒?dòng)。發(fā)病早期臨床醫(yī)生會(huì)建議患者采取休息、制動(dòng)、電針[3]、理療、外用藥物、口服藥物等方法，上述方法應(yīng)用無(wú)效后，臨床醫(yī)生多選用利多卡因+腎上腺皮質(zhì)激素局部封閉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，激素能抑制炎癥反應(yīng)及水腫，降低滲出量，經(jīng)過(guò)封閉治療后約80%的患者相關(guān)癥狀及功能會(huì)得到緩解,但其副作用，如婦女經(jīng)期月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期紊亂，局部皮膚色素消退；沈曙晶[4]認(rèn)為月經(jīng)紊亂是由于激素干擾了下丘腦-垂體-卵巢軸的功能所致，而發(fā)生皮膚色素減退并發(fā)癥的原因主要是將激素注射于皮膚、皮下組織內(nèi)所致；文獻(xiàn)報(bào)道[5]大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)短期激素局部注射治療肌腱病可以迅速降低肌腱的力學(xué)性能，病理為肌腱退變表現(xiàn)，甚至表現(xiàn)為肌腱斷裂；骨壞死等并發(fā)癥也不少見(jiàn)[6]，甚至有部分患者在采取鞘內(nèi)注射類固醇激素進(jìn)行封閉治療后引起多指血運(yùn)障礙甚至壞死的報(bào)告[7-10],也令患者及臨床醫(yī)生有所顧慮。對(duì)反復(fù)發(fā)作患者，令人棘手，不得不選擇手術(shù)，開(kāi)放手術(shù)能夠松解狹窄，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是將拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱鞘及其分割完全切除，部分患者可能出現(xiàn)前者向掌側(cè)脫位，但Yuasa K[11]醫(yī)生認(rèn)為單純切開(kāi)拇短伸肌腱可以達(dá)到完全緩解橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的效果，原因在于手術(shù)中常常發(fā)現(xiàn)拇短伸肌腱亞分隔有嚴(yán)重的卡壓，其所在的位置較拇長(zhǎng)展肌腱所在的亞分隔明顯，該手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不會(huì)出現(xiàn)拇長(zhǎng)展肌腱掌側(cè)半脫位的并發(fā)癥，保留了拇長(zhǎng)展肌腱生理性滑車的完整，可充分發(fā)揮其作用。但仍然發(fā)現(xiàn)術(shù)后仍有再損傷、黏連而癥狀復(fù)發(fā)的可能，部分術(shù)后效果不佳甚至完全無(wú)效的原因往往是因?yàn)榇藚^(qū)域解剖復(fù)雜，臨床醫(yī)師對(duì)拇長(zhǎng)展肌腱與拇短伸肌腱的變異認(rèn)識(shí)不清，肖亮等[12]對(duì)30例成人腕關(guān)節(jié)防腐固定標(biāo)本的第1骨性纖維鞘管進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)拇長(zhǎng)展肌腱與拇短伸肌腱通過(guò)同一個(gè)纖維鞘管的單間隔形態(tài)占63.3%(19例)，雙間隔形態(tài)占36.7%(11例)，表現(xiàn)纖維鞘管中存在纖維間隔將上述肌腱分隔開(kāi)來(lái)，拇長(zhǎng)展肌腱副腱占70%(21例),表現(xiàn)為1～4條副腱。因此，如何減輕肌腱機(jī)械性摩擦，增加潤(rùn)滑作用，消除和防止肌腱水腫、黏連和鞘內(nèi)變性，是治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的關(guān)鍵。近幾年，實(shí)驗(yàn)及臨床研究已經(jīng)明確表明玻璃酸鈉有預(yù)防肌腱周圍黏連瘢痕形成[13]、營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑、促進(jìn)肌腱愈合的作用[14]。玻璃酸鈉用于手部肌腱外傷或狹窄性腱鞘炎在臨床上已經(jīng)取得了很好的驗(yàn)證，但用于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的報(bào)道少之又少，筆者在臨床上通過(guò)應(yīng)用并觀察本組的病例，在治療2次后,都有明顯的效果，腕部功能的恢復(fù)強(qiáng)于疼痛癥狀的改善，作用持久。考慮其作用可能與玻璃酸鈉可增加腱鞘的潤(rùn)滑度，減輕肌腱的水腫與摩擦，抑制黏連，減輕肌腱變性的作用有關(guān)。

[1]鄔強(qiáng),熊钅英,余悅,等.橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療概況[J]中醫(yī)正骨,2011,23(7):516-518.

[2]孫康,湯欣,楊奎,等.狹窄性腱鞘炎臨床治療的前瞻性研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,1999,7(6):490-492.

[3]田成海,張立春,米繼強(qiáng).“以灶為腧”電針治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎70例[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27(12):1033.

[4]沈曙晶.曲安奈德局部注射療法并發(fā)癥及其原因分析[J].頸腰痛雜志,2005,26(4):290-291.

[5]姬樹(shù)青,馬信龍,馬劍雄,等.短期激素局部注射治療肌腱病的可行性研究[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(4):273-277.

[6]蘇麗繁.狹窄性腱鞘炎診斷與治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(1):358-359.

[7]楊紅志.橈骨莖突狹窄性腱鞘炎藥物封閉后動(dòng)脈危象救治成功1例[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2011,28(8):111-112.

[8]韻向東,萬(wàn)麟,王旭,等.橈骨莖突狹窄性腱鞘炎局部封閉致手指壞死1例[J].中華手外科雜志,2008,24(5):276.

[9]馬世偉.手部封閉治療后并發(fā)血管危象1例報(bào)告[J].中華手外科雜志,2008,23(4):199.

[10]張作仁,馮殿發(fā),李國(guó)輝,等.橈骨莖突狹窄性腱鞘炎局部封閉致手指壞死(附3例報(bào)告)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(5):392.

[11]Yuasa K,Kiyoshigo Y.Limited surgical treatment of De Quervain disease:decomp ression of only the catensor pouicis brevis subcom partment[J].J Hand surg,1998,23(5):840.

[12]肖亮,劉強(qiáng),李義凱.橈骨莖突軟組織結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)觀測(cè)及臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2011,29(1):23-25.

[13]龐有明,豐波,張霄雁.玻璃酸鈉對(duì)預(yù)防指屈肌腱黏連的臨床研究[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,29(5):303-305.

[14]袁君君,王希,劉學(xué)功.不同分子量玻璃酸鈉治療指屈腱狹窄性腱鞘炎的療效和成本-效果分析[J].中華手外科雜志,2011,27(4):198-200.