肩袖撕裂傷診療、護(hù)理與康復(fù)研究進(jìn)展

楊依林，舒 勤

肩袖對(duì)于維持肩關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定起著重要作用，肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障礙的常見原因。近年來，在肩袖撕裂的診斷、處置、護(hù)理與康復(fù)方面均有較大的變化，有必要進(jìn)行相關(guān)研究進(jìn)展的綜述，為臨床醫(yī)師和護(hù)士提供參考。

1 診斷

肩袖撕裂臨床表現(xiàn)差別較大，在一般人群中，約有2/3的肩袖撕裂沒有癥狀，有癥狀者可有疼痛、僵硬癥狀，伴有陽性撞擊征、外旋轉(zhuǎn)無力、優(yōu)勢(shì)臂撕裂等表現(xiàn)［1］。詳細(xì)的病史詢問及認(rèn)真的體格檢查，結(jié)合影像學(xué)等輔助檢查，有利于作出正確的臨床診斷。

影像學(xué)檢查是診斷肩袖損傷的必要措施。超聲檢查具有很高的應(yīng)用價(jià)值，可作為肩袖撕裂首選的檢查方法［2］。肩關(guān)節(jié)MRI造影準(zhǔn)確率明顯高于X線、CT造影，可明確肩袖撕裂的位置、范圍、肌肉肌腱連接點(diǎn)回縮的程度等，比較可靠地評(píng)價(jià)肩袖部分撕裂、完全撕裂和岡上肌腱部分撕裂等類型，為手術(shù)提供詳細(xì)信息［3］。關(guān)節(jié)造影與MRI診斷肩袖損傷的敏感性無明顯差別，但在診斷肩袖完全撕裂時(shí)，前者的特異性明顯高于MRI。

影像學(xué)檢查部位會(huì)影響肩袖撕裂傷的診斷。如臨床醫(yī)生容易忽略肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位的影像學(xué)檢查，但其實(shí)岡上肌出口位影像最能清晰顯示肱骨頭與肩峰之間的間隙(A-H間距)，當(dāng)該部位的MRI檢查顯示岡上肌腱斷裂并回縮、岡上肌腱形態(tài)增粗或變細(xì)并伴有貫穿肌腱全層的異常高信號(hào)等，均提示有肩袖的全層撕裂。因此除采用常規(guī)體位外，有時(shí)還需拍攝規(guī)范的肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位片，才能準(zhǔn)確判斷是否有肩袖撕裂［4］。

輕微肩功能損傷引起的肩袖撕裂，可用疼痛水平量化衡量其損傷程度，輔助診斷［5］。肩袖撕裂僅表現(xiàn)為僵硬時(shí)，應(yīng)在體格檢查基礎(chǔ)上進(jìn)一步行超聲、MRI等檢查，避免誤診漏診，延誤治療時(shí)機(jī)［6］。由于腋神經(jīng)的解剖部位靠近肩袖，因此肩袖損傷易合并腋神經(jīng)損傷，臨床也應(yīng)注意避免漏診［7］。

肩袖功能減弱是肩袖撕裂的高風(fēng)險(xiǎn)因素［5］。一旦肩袖撕裂發(fā)生后，其毗鄰部位的局部張力可在一定程度上反映撕裂擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)和方向，可作為預(yù)測肩袖撕裂是否會(huì)擴(kuò)大為巨大肩袖撕裂傷的指標(biāo)［8］。無論有無全層的肩袖撕裂，在肩部大結(jié)節(jié)中都有骨鹽的改變［9］。以上情況僅對(duì)診斷起提示作用，但不能作為確診因素。

2 治療與康復(fù)

并不是所有的肩袖撕裂都必須修復(fù)，也不是所有的修復(fù)都必須將裂口完全閉合。對(duì)于癥狀輕微的肩袖損傷，可采用康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、物理治療等方法進(jìn)行處置，也可獲得較好效果;當(dāng)非手術(shù)治療無效或效果不理想時(shí)，患者通過手術(shù)清除病變組織及修復(fù)肩袖，康復(fù)訓(xùn)練后可減輕疼痛、增加肌力，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［10］。

2.1 手術(shù)治療與康復(fù) 由于肩袖撕裂大小是影響治療效果的重要因素［11］，因此應(yīng)根據(jù)肩袖撕裂的程度和大小選擇不同手術(shù)，治療方案個(gè)體化是促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的關(guān)鍵［12］。有研究顯示，在不可修補(bǔ)的肩袖撕裂患者中，采用背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)可顯著減少疼痛程度，增長關(guān)節(jié)向前和外旋方面的主動(dòng)活動(dòng)度，但在初期的和不可修補(bǔ)的肩袖撕裂兩者療效沒有顯著差別［6，13］。對(duì)伴有肩膀僵硬癥狀的肩袖撕裂患者，可綜合應(yīng)用推拿術(shù)、黏連松解術(shù)和肩峰成形及修復(fù)術(shù)，治療效果滿意［14］。對(duì)于腱內(nèi)肩袖撕裂，如果非手術(shù)治療失敗，可進(jìn)行前路肩峰成形術(shù)和腱病變部分切除后腱縫合術(shù)，有較好的臨床治療效果［15］。但對(duì)于NeerⅡ、Ⅲ期，老年人肩袖撕裂，均應(yīng)積極采用手術(shù)治療［7］。

巨大肩袖撕裂的治療對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)。目前，巨大肩袖撕裂的治療方法主要有非手術(shù)治療、清創(chuàng)減壓、直接修復(fù)、肌腱轉(zhuǎn)移以及各種材料修復(fù)等。由于巨大肩袖撕裂后肌腱斷端纖維化、回縮，且撕裂肩袖肌腱本身存在脂肪變性，單純采用傳統(tǒng)治療方法修復(fù)斷裂肩袖的效果有限，治療方案的選擇需要從多方面考慮［11］。研究顯示，年輕患者使用肌腱轉(zhuǎn)移，可起到重建肩袖功能和恢復(fù)肩部運(yùn)動(dòng)的效果［14，16］、較為明顯地增大外旋力量，但同時(shí)存在肩部主動(dòng)內(nèi)收、伸展、內(nèi)旋減弱等副作用［17］;使用改良的三角肌皮瓣轉(zhuǎn)移可較好地緩解疼痛［16］;使用小型開放技術(shù)進(jìn)行張力縫合治療大型和巨大肩袖撕裂傷，盡管再撕裂率顯著，但也有較滿意的臨床療效;患者年齡，初始撕裂的大小，潛在的重新撕裂尺寸是影響最終臨床結(jié)果的重要因素［18］;如發(fā)生黏連性關(guān)節(jié)囊炎，則需進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍聯(lián)合恢復(fù)的物理治療，每周3次，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月［19］。近年來，巨大肩袖撕裂傷的治療逐漸向功能重建方向發(fā)展，應(yīng)用基因治療、細(xì)胞治療和組織工程等技術(shù)治療巨大肩袖撕裂的研究不斷增多，但仍需進(jìn)行深入研究［11］。

隨著鏡下手術(shù)器具的發(fā)展與完善，以及鏡內(nèi)手術(shù)操作專業(yè)訓(xùn)練的推廣，越來越多的醫(yī)生掌握了鏡下手術(shù)技術(shù)，使鏡下修補(bǔ)肩袖撕裂成為可能。臨床實(shí)踐證實(shí)，不管是在術(shù)后疼痛減輕方面還是在功能的恢復(fù)上來說，關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定治療肩袖撕裂都要優(yōu)于開放手術(shù)［20］。根據(jù)損傷具體情況，在關(guān)節(jié)鏡下采用小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)、單純清理、單排錨釘固定、雙排錨釘固定、三排錨釘固定、經(jīng)骨隧道穿線固定方法等不同方法修復(fù)肩袖損傷均可獲得確切療效。關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓術(shù)可能減少撞擊所致肩袖撕裂的患病率，可能與消除機(jī)械磨損和滑囊炎等外在因素有關(guān)。采用關(guān)節(jié)鏡下McLaughlin手術(shù)與雙排錨釘固定治療肩袖損傷效果均優(yōu)良，前者在術(shù)后疼痛消失時(shí)間、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間方面較后者更快，后者更有利于解剖結(jié)構(gòu)的重建［21-22］。

2.2 物理治療與康復(fù) 術(shù)后物理治療和康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防肩關(guān)節(jié)術(shù)后黏連、減少僵硬和肌萎縮的重要措施［19，23］。(1)術(shù)后6周內(nèi)，肌腱逐漸愈合，此期應(yīng)在有效疼痛管理的基礎(chǔ)上，幫助患者適應(yīng)矯形設(shè)備，進(jìn)行物理治療評(píng)估和有效的物理治療，開展康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，在外科醫(yī)生的指導(dǎo)下幫助患者重建肌肉活力，避免僵硬。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)分析患者的護(hù)理需求，向患者介紹術(shù)后康復(fù)的階段劃分和注意事項(xiàng)，幫助患者盡早出院。出院后隨訪階段，應(yīng)確保患者疼痛得到有效控制，了解矯形設(shè)備的支持功能是否完好，患者是否有足夠的社會(huì)支持和良好的衛(wèi)生環(huán)境。如果患者仍然疼痛明顯，或出現(xiàn)并發(fā)癥，可能是既有的病理改變未能糾正，也可能提示患者的社會(huì)支持和衛(wèi)生環(huán)境不佳，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)專家的多學(xué)科合作小組指導(dǎo)下重新評(píng)估，并進(jìn)行每日至少2h的康復(fù)訓(xùn)練。次期間可采用保守和適度兩種方案。保守方案即2～4周內(nèi)限制活動(dòng)范圍，主要目的是減少受損組織的壓力，促進(jìn)組織早期愈合，適用于老年人;適度方案即在患者疼痛忍受范圍內(nèi)，術(shù)后1d開始活動(dòng)，適于青壯年。同時(shí)，配合家庭訓(xùn)練方案，包括頸、肘、腕、手的運(yùn)動(dòng)。家庭訓(xùn)練方案要求有規(guī)律定期進(jìn)行，還要依據(jù)恢復(fù)評(píng)估情況進(jìn)行調(diào)整，做到個(gè)性化康復(fù)［24］和早期康復(fù)，以減少術(shù)后疼痛和僵硬，有利于快速恢復(fù)日?；顒?dòng)［25］。(2)術(shù)后7～12周主要工作是幫助患者脫離矯形設(shè)備，通過無阻力訓(xùn)練恢復(fù)肩膀活力，恢復(fù)日常活動(dòng)所需的上肢功能。護(hù)理人員或康復(fù)治療師應(yīng)指導(dǎo)患者每周進(jìn)行3～5次康復(fù)訓(xùn)練并評(píng)估效果;對(duì)重癥患者應(yīng)至少需要一位專業(yè)康復(fù)治療師每日進(jìn)行2h以上的康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)功能恢復(fù)。需要注意的是，此期一旦出現(xiàn)僵硬狀況，不可通過在短時(shí)間內(nèi)增加活動(dòng)量來試圖放松關(guān)節(jié)，因?yàn)檫@反而可損害腱和肩關(guān)節(jié)機(jī)能［23］。(3)術(shù)后13周以后，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)訓(xùn)練，增加肌肉強(qiáng)度，每周訓(xùn)練2～4次，做好訓(xùn)練評(píng)估，4～6個(gè)月后，由醫(yī)生或康復(fù)訓(xùn)練專家給出是否停止訓(xùn)練的建議。

盡管物理治療及康復(fù)訓(xùn)練的臨床方案已經(jīng)比較細(xì)致，但由于部分患者主觀能動(dòng)性不高、害怕疼痛，容易延誤康復(fù)時(shí)機(jī)，降低術(shù)后康復(fù)的效果。因此，護(hù)理人員應(yīng)注意疼痛管理，防止患者因疼痛采取不正確姿勢(shì)而導(dǎo)致新的損傷;注意提高患者的主觀能動(dòng)性［26］，并兼顧其他關(guān)節(jié)的靈活性、柔韌性及肌力平衡訓(xùn)練，提高肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。

3 護(hù)理與康復(fù)

3.1 一般護(hù)理 入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)態(tài)度熱情，積極向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、主管護(hù)士及主管醫(yī)生等相關(guān)信息，做好患者及家屬的心理護(hù)理，解除患者的顧慮，取得患者的主動(dòng)配合［27］。其次，由于職業(yè)與肩袖撕裂傷的發(fā)生率、類型及嚴(yán)重程度都有關(guān)，而吸煙是肩袖撕裂的危險(xiǎn)因素，吸煙越多，發(fā)生肩袖撕裂的幾率及撕裂尺寸越大［28］，因此，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬開展經(jīng)常性、針對(duì)性的健康教育，督促戒煙，減少肩袖撕裂傷的發(fā)生及復(fù)發(fā)率。

3.2 圍手術(shù)期護(hù)理 2011年，法國的物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)(PRM)學(xué)會(huì)和聯(lián)合會(huì)共同發(fā)表了一份《物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)理師工作路徑》的文件，將肩袖撕裂手術(shù)護(hù)理分為4個(gè)階段(即術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后7～12周、術(shù)后13周)和2個(gè)臨床類別(即計(jì)劃手術(shù)和姑息性手術(shù))，并提出，對(duì)于肩袖撕裂傷，應(yīng)根據(jù)病理類型、損傷嚴(yán)重性，同時(shí)考慮個(gè)人或環(huán)境的各種參數(shù)，采用"最佳"的臨床護(hù)理路徑結(jié)果［19］。

3.2.1 術(shù)前護(hù)理 有研究顯示，術(shù)前針對(duì)性訓(xùn)練能保持或恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，保證適當(dāng)?shù)募∪鉅I養(yǎng)機(jī)能，提高手術(shù)成功率［19］。因此，護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估病人的社會(huì)職業(yè)背景，了解患者肩袖功能的評(píng)估結(jié)果及物理治療方案，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的教育訓(xùn)練，指導(dǎo)病人自我動(dòng)員，控制吸煙等危險(xiǎn)因素，積極穩(wěn)定肱骨頭，減少碰撞;其次，護(hù)士應(yīng)保持與醫(yī)師的有效溝通，對(duì)術(shù)前護(hù)理方案進(jìn)行個(gè)體化修正，不斷調(diào)整術(shù)前護(hù)理措施，以適應(yīng)不同患者的需要;第三，術(shù)前可給予中藥熏洗、紅花酒按摩，有助于手術(shù)部位的放松和調(diào)整術(shù)前狀態(tài)，效果良好。對(duì)于手術(shù)室護(hù)士來說，術(shù)前還要做好手術(shù)間、儀器、無菌物品、灌注液的準(zhǔn)備［29］。

3.2.2 術(shù)中護(hù)理 巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)患者信息，正確擺放手術(shù)體位，與器械護(hù)士相互配合，正確連接、調(diào)試儀器。洗手護(hù)士需了解手術(shù)的目的、適應(yīng)證、器械用途等，按照手術(shù)方案和程序整理器械，分類擺放。手術(shù)開始后，手術(shù)護(hù)士要密切配合手術(shù)進(jìn)程，術(shù)中準(zhǔn)確傳遞器械，注意動(dòng)作輕柔;器械護(hù)士應(yīng)協(xié)助術(shù)者插入鏡鞘，置入關(guān)節(jié)鏡等操作。隨著關(guān)節(jié)鏡的不斷推廣，手術(shù)用具也發(fā)生了變化，如用兩路Y型灌注管替代一路Y型灌注管灌注沖洗、用一次性顯微鏡套代替一次性防水單鋪單等，要求手術(shù)室護(hù)理人員要不斷改良護(hù)理程序、護(hù)理方法，提高術(shù)中護(hù)理的效率和質(zhì)量［30］。

3.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時(shí)評(píng)估患肢血循環(huán)、活動(dòng)、感覺、腫脹情況，加強(qiáng)體位護(hù)理，有效控制疼痛［31］;同時(shí)應(yīng)注意飲食調(diào)理，以營養(yǎng)豐富、清淡易消化飲食為主，避免生冷、油膩、肥甘厚味、辛辣刺激食物，促進(jìn)愈合。

4 小結(jié)

在診斷方面，影像學(xué)檢查仍是輔助診斷的重要手段，應(yīng)充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用，做到細(xì)致、準(zhǔn)確。MRI檢查準(zhǔn)確率高，超聲檢查具有價(jià)格便宜、效果滿意的特點(diǎn)，應(yīng)綜合考慮患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。影像學(xué)檢查的位置影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，臨床工作者應(yīng)做到細(xì)致、考慮周到。

在處置方面，應(yīng)針對(duì)肩袖撕裂傷的類型、特點(diǎn)進(jìn)行綜合考慮，從康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、物理治療等非手術(shù)治療方法及手術(shù)治療方法中選擇合適的處置手段，重視非手術(shù)治療與手術(shù)治療相結(jié)合、中西醫(yī)相結(jié)合，重視個(gè)體化方案的制定和實(shí)施。巨大肩袖撕裂傷傷情復(fù)雜，處置應(yīng)根據(jù)年齡、損傷類型、大小、局部特點(diǎn)等全方面考慮，尤其以綜合性的方案為優(yōu)。此外，應(yīng)根據(jù)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，大力發(fā)展鏡下手術(shù)技術(shù)和器具。

在護(hù)理方面，隨著手術(shù)方式、程序的改變，護(hù)理人員更多的參與到治療過程中，工作范圍、任務(wù)也不斷擴(kuò)大，要求護(hù)理人員應(yīng)更加細(xì)心、考慮問題周到，做好心理護(hù)理，給予人文關(guān)懷，加強(qiáng)健康宣教，重視手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理，加強(qiáng)新技術(shù)學(xué)習(xí)，注意物理治療和康復(fù)訓(xùn)練方法與時(shí)機(jī)，幫助患者恢復(fù)訓(xùn)練，最大程度地改善患者預(yù)后。

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